4.告知医护人员警惕过敏性休克的发生，头一次给药时尤其应注意观察患者变化，一旦发生过敏性休克，及时给与肾上腺素进行抢救。
5.告知患者，雾化吸入后，使用清水洗脸。同时用清水漱口。
其它主要治疗药物：
用药目的
治疗药物
给药途径
给药频次
时间
止咳化痰
复方甘草片3片
口含
q8h
2014/6/3-2014/6/13
激素治疗
2014/5/30-2014/6/13
金荞麦胶囊0.88g
po
q8h
2014/5/30-2014/6/13
保护心脏
冠心丹参滴丸400mg
po
q8h
2014/5/30-2014/6/13
初始治疗方案分析：
该患者临床表现为咳嗽咳痰、胸闷气短。查体双下肺可闻及哮鸣音，动脉血气分析提示：PH 7.45、PCO2 31.3mmHg、PO2 63mmHg。现患者诊断不排除有支气管哮喘、AECOPD的可能。根据《2013版中国支气管哮喘防治指南》，支气管哮喘以尽快解除气流受限，缓解症状，改善缺氧状态为主，并积极去除诱因。治疗原则为解痉平喘，纠正缺氧，适时、足量全身使用糖皮质激素。另外，根据《2011年慢性阻塞性肺疾病急性加重期的抗菌药物应用—COPD指南》及《2013年慢性阻塞性肺疾病诊治指南》，COPD主要以扩张气道，改善呼吸循环为主，必要时可予以化痰、抗氧化、免疫调节及抗感染治疗。现阶段患者诊断尚不明确，主要以对症治疗为主。并积极完善相关检查，明确病因，及时调整治疗方案。
入院查体：体温36.0℃，呼吸19次/分，心率80次/分，血压145/61mmHg桶状胸、端坐体位，检查配合，全身皮肤未见黄染，浅表淋巴结未触及肿大。口唇无发绀，咽部无充血，双肺呼吸音低，双下肺可闻及哮鸣音，心律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音，腹平软，无压痛、反跳痛及肌紧张，双下肢无浮肿。
辅助检查：
未吸氧状态下，动脉血气分析提示：PH 7.45、PCO2 31.3mmHg、PO2 63mmHg。
体表面积
1.627m2
不良嗜好（烟、酒、药物依赖）
无
主诉和现病史：
主 诉：咳嗽、咳痰，胸闷、气短半年，加重10天。
现病史：患者缘于半年前因受凉后出现咳嗽、咳痰，痰为粉红色泡沫痰，有后动胸闷、气短，平路行50米即感气短。无发热，无恶心、呕吐，无头晕，时感头痛。开始并未予以重视，自行服用感冒药进行治疗，患者病情无好转，为求进一步治疗逐到工人医院进行就诊，给予对症治疗（具体药物不详）后，患者病情好转后出院。患者于今年5月份再次因受凉后出现上述症状，逐再次到工人医院救治，给予抗感染、止咳化痰等对症治疗后患者病情无明显好转。10天前患者咳嗽咳痰、胸闷气短逐渐加重，为求进一步治疗故来我院就诊。门诊以“哮喘、支气管扩张？”收住我科。患者入院时神志清、精神一般、食欲及睡眠差、大小便正常、体重无明显变化。
1.抗感染：支气管哮喘及AECOPD患者的诱因常为感染所致，患者主因“咳嗽、咳痰，胸闷、气短半年，加重10天”入院。查体：双肺呼吸音低，双下肺可闻及哮鸣音。入院未吸氧动脉血气分析示：PH 7.45、PCO2 31.3mmHg、PO2 63mmHg。提示低氧血症。血常规示：白细胞计数5.17×109/L，中性粒细胞百分比78.6%。结合患者病情、体征及相关检查均提示感染，故经验用药给予头孢西丁钠抗感染，积极行痰培养，根据药敏及时调整用药。
0.9%氯化钠注射液5ml
吸入用硫酸沙丁醇溶液1mg
吸入用布地奈德混悬液2mg
吸入用异丙托溴铵溶液1000ug
雾化吸入
q12h
2014/5/29-2014/6/13
抗感染
0.9%氯化钠注射液100ml
注射用头孢西丁钠2g
ivgtt
bid
2014/5/29-2014/6/3
止咳化痰
三拗片1g
po
q8h
教学药历首页
建立日期：2014年5月30日建立人：
姓名
魏**
性别
女
出生日期
1947年2月2日
住院号
住院时间2014年5月29日
出院时间2014年6月13日
籍贯：
民族：汉族
工作单位：
手机号：
联系地址：邮编：
身高(cm)
150cm
体重(kg)
63kg
体重指数
28.00kg/m2
血型
B型
血压mmHg
1445/61mmHg
既往史：高血压病病史10余年，规律辅以尼福达；糖尿病病史5年，皮下注射胰岛素，胃溃疡史3年，未予以处理。否认肝炎、结核、疟疾等传染病史，否认手术史，否认外伤史，否认输血史，否认药物、食物过敏史，预防接种随当地进行。
既往用药史：
一月前给予抗感染、止咳化痰等对症治疗（具体不详）
家族史：
个人史：生于甘肃兰州市，久居于本地，无疫区居住史，无疫水、疫源接触史，无放射物、毒物接触史，无毒品接触史，无吸烟史，无饮酒史。
2.止咳化痰：根据《2013版中国支气管哮喘防治指南》及《2013年慢性阻塞性肺疾病诊治指南》，无论是AECOPD还是支气管哮喘，在纠正缺氧的同时，针对患者的临床表现，可适当给予对症处理，包括止咳化痰、免疫调节等。患者入院后咳嗽咳痰明显，故给予盐酸氨溴索注射液进行化痰。另外给予三拗片及金荞麦胶囊进行止咳化痰治疗。
药物治疗日志
2014/5/29
患者老年女性，基础病多，病情重。主因“咳嗽、咳痰，胸闷、气短半年，加重10天”入院。未吸氧状态下，动脉血气分析提示：PH 7.45、PCO2 31.3mmHg、PO2 63mmHg。现结合患者病情及病史，考虑该患者为1.支气管哮喘？；2.低氧血症；3.肺气肿；4.高血压Ⅲ级（极高危）；5.Ⅱ型糖尿病。但根据患者临床表现，不排除为AECOPD的可能。现阶段以明确诊断为主，针对患者目前症状，给予化痰止咳、扩张气道改善循环及抗感染等对症治疗。
3.扩张气道：无论是AECOPD还是支气管哮喘患者，最终的病因都是因为支气管痉挛，导致气道狭窄，出现呼吸困难，胸闷气短的现象。两种疾病的主要治疗手段均以扩张气道为主，改善患者的呼吸循环。故给予该患者注射用多索茶碱、硫酸沙丁醇溶液以及异丙托溴铵溶液进行治疗。硫酸沙丁醇溶液以及异丙托溴铵溶液雾化吸入联合静脉注射多索茶碱，可增强疗效。
0.9%氯化钠注射液50ml
注射用甲基强的松龙40mg
ivgtt
qd
2014/6/3-2014/6/8
抗感染
5%葡萄糖注射液250ml
注射用阿奇霉素0.5g
ivgtt
qdБайду номын сангаас
2014/6/3-2014/6/8
保肝
0.9%氯化钠注射液100ml
注射用二氯醋酸二异丙胺80mg
ivgtt
qd
2014/6/3-2014/6/13
CT提示：1.左肺上叶下舌段亚段性肺不张，2.左肺下叶小结节，考虑陈旧性硬结灶
心脏彩超提示：1.左房扩张，2.左室壁增厚，考虑高血压所致，3主动脉硬化
血常规：白细胞计数5.17×109/L、中性粒细胞百分比78.6%
肝功能：ALT74IU/L
肾功能、血沉、D-二聚体、肿瘤生化、痰培养均未见异常
既往病史：
4.吸入用硫酸沙丁醇溶液：沙丁胺醇为β2-受体激动剂，过量很可能导致β2-受体激动剂的典型表现：震颤、头痛、心悸和心动过速。低血压、代谢性酸中毒、低钾血症和高血糖症也会发生，应监测血钾水平。可给予支持治疗和对症治疗。
5.吸入用异丙托溴铵溶液：是一种具有抗胆碱能（副交感）特性的四价铵化合物，雾化吸入时避免入眼，否则会引起眼睛疼痛或不适，视物模糊，结膜和角膜充血所致的红眼而视物有光晕或有色成像可能是急性狭角性青光眼的征象。如果出现某些上述症状，应首先使用缩瞳药并立即求助医生。本品对已有尿道梗阻的病人可能导致尿潴留。使用本品时，应尽量避免入眼，一旦发生及时用清水冲洗，必要时使用缩瞳药。
用药目的
治疗药物
给药途径
给药频次
时间
化痰
0.9%氯化钠注射液100ml
盐酸氨溴索注射液30mg
ivgtt
qd
2014/5/29-2014/6/13
抑酸
雷贝拉唑肠溶片20mg
po
qd
2014/5/29-2014/6/13
扩张气道
0.9%氯化钠注射液100ml
注射用多索茶碱300mg
ivgtt
qd
2014/5/29-2014/6/9
8.冠心丹参滴丸：冠心丹参滴丸对垂体后叶素引起的大鼠心电图缺血性改变能一定的作用，降低血清磷酸肌酸激酶和乳酸脱氢酶，减少心肌组织中丙二醛的生成，保护心肌组织超氧化物岐化酶的活性，增强注谢异丙肾上腺素小鼠耐缺氧的能力。同时丹参具有活血作用，能促进血液循环，增强组织供氧。本品具有抗凝、抗血小板聚集的作用，故不能与维生素K联用，使用本品时，不宜服用牛奶、黄豆等含有钙、镁、铁离子的食物。
用药教育：
1.建议医生用药期间注意患者的肝肾功能指标。
2.若出现头痛、头晕失眠、嗜睡等精神症状；恶心、便秘、腹泻等消化系统症状；皮疹、瘙痒、水肿等过敏反应，应及时告知医生及护士。
3.患者使用了冠心丹参滴丸，不宜服用牛奶、黄豆等含有钙、镁、铁离子的食物，以免降低药效。同时告知医生不宜使用维生素K联用。
出院诊断：
1.慢性阻塞性肺疾病；2.低氧血症；3.肺气肿；4.高血压Ⅲ级（极高危）；5.Ⅱ型糖尿病
初始治疗方案分析：
患者为老年女性，主因咳嗽咳痰、胸闷、气短半年，加重10天。动脉血气分析提示：PH 7.45、PCO2 31.3mmHg、PO2 63mmHg，双下肺可闻及哮鸣音。考虑为支气管哮喘？慢性阻塞性肺疾病？现患者诊断不明确，入院后以明确诊断为主，现患者咳嗽咳痰，胸闷气短暂给予化痰止咳、扩张气道改善循环及抗感染等对症治疗。现以待完善相关检查为主，明确病因，并及时调整药物。