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重点讲授
成都医学院教案续页
教学过程、内容及时间分配
教学方法与手段
预防：手术时务必严格止血；结扎务必规范牢靠；切口关闭前务必检查手术野有无出血点。
术后发热与低体温：1.发热(fever)：非感染性发热：手术时间长，广泛组织损伤，术中输血，药物过敏，麻醉剂引起的肝中毒；感染性发热：伤口及深部组织感染，肺膨胀不全，肺炎，尿路感染，静脉炎。
7.糖尿病：仅饮食控制的糖尿病病人术前不需特殊处理。口服长效降糖药的病人术前2-3日停服，禁食病人大手术前需输注葡萄糖加胰岛素将血糖以控制在轻度升高状态（5.6～11.2mmol/L）为宜。平时用胰岛素的病人术前可按4-5:1的比例（葡萄糖4-5g加胰岛素1U）维持正常糖代谢，术晨停用胰岛素。术伴有酮症酸中毒的病人，急诊手术前应尽量纠正酸中毒、血容量不足、电解质失衡（尤其低钾血症）。术中、术后可血（尿）糖结果确定胰岛素用量。
术前准备
按手术的时限分类:急症手术最短时间进行必要准备迅速手术。如：胃肠破裂，胸腹腔大血管破裂;限期手术手术时间虽可选择有限度不宜过久。如：恶性肿瘤根治术;择期手术充分术前准备选择合适时机手术。如：一般良性肿瘤腹股沟疝修补术（3分钟）
一、一般准备（5分钟）
1．心理准备解除思想负担，向家属交代病情，治疗方案，可能发生的问题等，签各种同意书。
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2012级临床医学本科专业内江一院班任课教师：李伟
课程
外科学
题目
围手术期处理外科病人的代谢及营养治疗
学时
讲授
3
实验
练习
行课时间
2015年09月14日第6节至8节
课次
第1次
教材
《外科学》第8版，主编：陈孝平，汪建平，人民卫生出版社，北京。
教 具
ppt（多媒体课件）
教学
目的
要求
1.围手术期处理（1）掌握手术前准备和手术后的常规处理与观察。（2）熟悉手术后常见并发症的预防和治疗。
教学过程、内容及时间分配
教学方法与手段
从当今外科面临的问题引入围手术期处理的课题
围手术期是指从确定手术治疗时起，至与这次手术有关的治疗结束为止的一段时间。围手术期处理包括术前准备和术后处理。术前要全面检查病人，采取各种措施尽可能使病人处于良好的生理状态，以便安全地耐受手术；术后则要尽快恢复生理功能状态，防治各种并发症，促使病人早日康复。
4.阅读教材,复习讲授内容。
教学重点
难点及其
解决方案
重点：手术前准备和手术后的常规处理与观察；
难点：手术病人术前特殊准备；肠外营养的临床应用；
解决方案：与临床相结合，利用实例、图片讲解。通过课前预习、课堂讲授、
课后复习，加深该章内容的理解.
参 考
资 料
1.《围手术期处理学》，主编：黎介寿，人民军医出版社，1999，北京。
病例：患者女性,72岁,主因左髋部外伤并疼痛不能活动2天入院.经拍片,化验等检查后,诊断为<1>左股骨颈骨折,GardenIV,头下型。<2>高血压病Ⅱ期，205/105mmHg〈3〉冠心病，心功能Ⅲ级。〈4〉糖尿病,血糖15.8mmol/L,尿糖++.该病人术前怎么制定一个较合理的治疗方案?（2分钟）
8.凝血障碍:凝血试验(PT、APTT)，血小板计数，阳性发现率低;仔细询问病史体格检查尤为重要;临床确定有凝血障碍择期术前相应处理.术前7天停用阿司匹林；术前10天停用氯吡格雷；术前2-3天停用非甾体抗炎药。
9.下肢深静脉血栓形成(deep venous thrombosis):预防性使用低分子量肝素，间断气袋加压下肢和口服华法林.
胃肠道:非腹部手术:全麻病人：麻醉清醒，恶心呕吐消失即可进食;蛛网膜下腔及硬膜外麻醉：术后3—6小时.腹部手术:术后禁食24-48小时，肠蠕动恢复，肛门排气后，进少量流质饮食；5-6天进半流质饮；7-9天进普通饮食禁食期间应注意补液，供给水电和营养，高价营养液，以免内源性能量和蛋白质过多地消耗。
活动:术后应争取尽早起床活动.1.有利于增加肺活量;2.减少深静脉血栓形成的发生率;3.有利于肠道蠕动和膀胱收缩功能的恢复;4.休克、极度衰弱、施行过特殊固定、制动要求者，不宜早期活动。
缝线拆除:（一）拆除缝线时间：1．头、面、颈：4～5天;2．下腹、会阴：6～7天;3．胸、背、上腹、臀：7～9天;4．四肢：10～12天;5．减张缝线：14天;注意：年老、电刀切开、营养不良者可延迟折线时间。Ⅰ切口分类：⒈清洁切口“Ⅰ”：甲状腺;⒉可能污染切口“Ⅱ”：胃大部切除术；⒊污染切口“Ⅲ”：阑尾穿孔、肠坏死。Ⅱ愈合分级：⒈甲级愈合“甲”；⒉乙级愈合“乙”；⒊丙级愈合“丙”。
5．肾疾病(renal disease)⑴术前肾功检查，尿素氮测定。⑵维护好肾血流量和肾小球滤过率（纠正贫血、纠正水电平衡、避免用损害肾脏药物)。(3)对轻中度肾功能损害的病人，经过内科治疗，都能较好地耐受手术；重度损害者经透析处理后，可施行手术。
6.肝脏疾病:术前（尤其是大中手术）各项肝功能检查;轻度肝功能损害一般不影响手术耐受力。中度肝功能损害经治疗后肝功恢复后可以手术。重度肝功损害者应严格长期手术准备方能手术。手术禁忌：肝功严重受损，且明显营养不良、腹水、黄疸及急性肝炎者。Child分级：Ａ级为5～6分，手术危险度小；Ｂ级为7～9分，手术危险度中等；Ｃ级为10～15分，手术危险度大.
2.低体温（hypothermia)。原因:多因麻醉药阻断了机体的调节过程;开腹或开胸热量丧失;输注大量冷的液体或库存血。并发症：周围血管阻力明显增加；心肌收缩力减弱；心排出量减少，神经系统受抑制；凝血酶功能失常。处理原则：轻者耐受；大量输注冷液体和库存血时；用加温装置；必要时用温盐水反复灌洗体腔。
3．心血管病(cardiovasular disease)⑴心衰：纠正后3～4周可手术.⑵心肌梗塞：在严密监护下（6个月以上无心绞痛发作者）可手术。⑶急性心肌炎：除急症抢救手术外不做手术。⑷冠心病：易心博骤停，需注意；(5)高血压：160/100mmHg以下可不必特殊处理，>180/100mmHg需降压处理。术中监护。注意几点：⑴心脏病治疗中低盐饮食及利尿造成水、电解质平衡失调
2.外科病人的代谢及营养治疗（1）熟悉外科病人补充营养的方法；熟悉肠内、肠外营养支持并发症的防治。（2）了解创伤和手术对人体代谢的影响及判定病人营养状况的方法，外科病人的营养需要；了解常用的营养制剂及选用原则。
3.了解专业词汇：perioperative management；Preoperative preparation；Postoperative management；prevention of postoperative complications；wound infection；Surgical Nutrition；Enteral Nutrition；Parenteral Nutrition。
2.《腹部外科手术要点及围手术期处理》，刘续宝，肖乾虎，科学出版社，2010，北京。
3.《危重症患者的营养支持》，蒋朱明，人民卫生出版社，2015，北京。
4.杨金镛,崔自介.普通外科诊疗术后并发症及处理，人民卫生出版社பைடு நூலகம்1998，北京。
实 施
情 况
小 结
授课完成后小结
教研室主任签名：2015年月日
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二、特殊准备：（25分钟）
1．营养不良(malnutrition)予以纠正提高耐受力（贫血、低蛋白）如果低于30g/L则需输血浆、白蛋白予以纠正。
2.脑血管病围手术期脑卒中一般＜1%，心脏手术约2-5%，80%术后发生。危险因素：老年，高血压，冠心病，糖尿病，吸烟等。近期发生脑卒中者择期手术延期2w-6w。
卧位(positioning):全麻未醒：侧卧45度。头侧位，去枕。蛛网膜下腔麻（腰麻）：去枕平卧一日。颅脑手术：15°-30°头高脚低斜坡卧位.颈、胸手术：高半坐位卧式.腹部手术：低半坐卧式或斜坡卧位.腹腔内有污染：半坐位或头高脚低位。脊柱或臂部手术：俯卧或仰卧位.休克病人：平卧或下肢抬高15-20°，头部和躯干抬高20-30°体位.
呼吸系统并发症：肺不张原因：呼吸受限，肺泡和支气管内积聚分泌物堵塞气管。临床表现和诊断：1、术后早期发热、呼吸增快；2、叩诊肺底浊音或实音，听诊湿罗音；3、胸部X线检查出现典型的肺不张征象。预防和治疗：1、术前锻炼深呼吸；2、术后避免限制呼吸的固定或绑扎；3、鼓励咳痰，利用体位或药物排出支气管内分泌物；4、防止术后呕吐物或口腔分泌物误吸；5、纤支镜吸痰、气管切开、抗生素。术后肺炎：原因：肺不张、误吸、支气管内积聚分泌物、机械通气；临床表现和诊断：1、术后早期发热、呼吸改；2、听诊湿罗音；3、胸部X线检查出现典型征象；预防和治疗：基本同肺不张。术后死亡：50%直接或间接与肺部感染相关，50%术后肺炎由革兰氏阴性菌引起。肺栓塞：肺栓塞常见血栓、脂肪、羊水、空气、肿瘤、细菌等栓子。临床表现：1、胸痛、咯血、呼吸困难三联征；2、不明原因休克、氧饱和度下降。呼气末正压通气+循环支持+不同栓子原因的处理。
举例帮助围手术期概念的理解
实际病例引出术前处理
举例及图片加深理解
重点讲授并图片展示
医患沟通重点
逐条讲授
难点
图片
重点掌握
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教学方法与手段
需纠正。⑵出现心动过速者可用西地兰，过缓者用阿托品。
4．肺功能障碍：(pulmonary disease)术前检查肺功，术前检查肺功：最大通气量<60%,FEV1<2L,FEV1%<50%,肺功能极差，需进行特殊准备。肺功不全尤并感染者不能手术，对这各病人应：⑴停止吸烟1～2周，练深呼吸和咳嗽。⑵抗菌素及支气管扩张剂应用，可用雾化吸入。⑶控制哮喘，可用激素。⑷术前（麻前）用药注意，避免抑制呼吸，如吗啡等。