12.客观所见优于主观判断。
尽管临床医师直觉有时会令人难以置信的准确，但千万不 要因此而低估客观信息的价值。当我们的主观感受非常强 烈时，一定要更加警惕地获取相关的症状和体征。个人的 偏好往往导致判断错误。所以，在诊断中，要抵御直觉的 诱惑，相信更为可观的数据。


13.运用奥卡姆原则：选择最简单的解释。 奥卡姆是14世纪的英国的一位哲学家，他提出了一个理论， 叫奥卡姆简化论，即节约原则。如果有两种可能的解释， 那就应选择简单的一个，因为简化的解释去除了冗余的概 念。这种简化思维很重要，因为它可以帮助我们决定什么 是不该做的。
4.在症状不一致或者治疗不起效的时候，考虑躯体化障碍

躯体化障碍其实很常见，发病率为1%，但却容易被漏诊。 在进行首次诊断时要注意以下情况： 1）躯体化障碍的患者通常会抱怨多种躯体症状； 2）他们往往会同时出现心境和焦虑症状；



3）他们的症状对相应的治疗反应不佳；
4）如果某一症状改善，另一个新的症状又会出现，取代 原来的症状。








15.注意矛பைடு நூலகம்信息。
诊断原则

三、分析不确定性 16.对将来行为最好的预测就是过去的行为。 17.当诊断时，出现某种障碍的更多症状会增加诊断可能性。 18.当诊断时，更多典型的特征会增加可能性；在出现不典型特征时， 寻找替换物。 19．当诊断时，对某种障碍先前治疗的独特反应会增加诊断的可能性。 20.当你不能肯定诊断时，使用未确诊这个词。 21.要考虑病人完全没有精神诊断的可能性。
精神障碍诊断原则
崔拥军
诊断原则

一、创建一个鉴别诊断 1.按照一个安全的等级制度排列鉴别诊断。包括最倾向的诊断（最危险、治 疗效果最好、预后最好）、中间等级、最不倾向的诊断。 2.家族史能够引导诊断，但是通常由于不能相信记录，临床医师应该尝试对 每个家族成员再次诊断。 3.躯体障碍和治疗可能引起或加重精神症状。 4.在症状不一致或者治疗不起效的时候，考虑躯体化障碍。 5.物质使用能够导致多种精神障碍。 6.因为它们的普遍性、潜在危害和治疗容易获得效果，总是要考虑心境障碍。


14.马比斑马更常见：宁可选择更常见的诊断。 治疗界有句谚语流传：如果你听到马蹄声，应该考虑那是 一匹马，而不是斑马。换言之，我们遇到的常见病的几率 远远高于罕见疾病。它对我们的诊断有指导作用，但它也 是把双刃剑，也可能会导致误诊。


所以，我们要优先考虑常见病，又不忽视其他诊断的可能。

15.注意矛盾信息。 有多年丰富经验的临床医生在面对矛盾信息时，几乎是凭 直觉来做出合适的诊断。当一个病史信息和另一个相冲突， 或者精神状况检查的结果和某种精神障碍的常见病因不符 时，这种“直觉”更多是基于经验的一种判断。需要注意， 解决矛盾信息的能力是一个实践的过程，而非主观过程。





鉴别诊断清单成为我们的一个工具，可以帮助我们在为新病人做评估时，从混乱中找 到秩序。

决策树法：也是一种工具，引导使用者通过一系列的步骤， 达到一定的目标，如诊断和治疗。
以下是关于恋爱的决策树图示：

2.家族史能够引导诊断

2.家族史能够引导诊断，但是通常由于不能相信记录，临床医师应该 尝试对每个家族成员再次诊断。 精神障碍受遗传因素的影响非常大，大多数的综合征都有很强的家族 遗传倾向。尽管将整个诊疗策略建立在某一项发现上是不明智的，但 家族史可以为诊断路径的确立提供非常关键的信息。 心境障碍、精神分裂症、焦虑障碍、酗酒和其他物质滥用、躯体化障 碍、阿尔茨海默症所致痴呆、神经性厌食症和神经性贪食症、人格障 碍，最常见是反社会人格障碍、发作性睡病均有很强的家族遗传倾向。 当考虑患者的家族史时，要注意以下三点：第一，家族中某人的疾病 诊断很容易影响对其他成员的诊断；第二，对患者家属及亲属的诊断 本身可能存在偏差或错误；第三，对于患者的某一项诊断，阴性家族 史并没有提供给我们任何信息。


11.当评估产生危机的资料时要谨慎。
当人们突然陷入困境时，他们看待世界和自己的方式会发 生改变。如果你的患者刚刚被解雇，丧失了亲人，被人抛 弃，这些事件会对其心境产生明显的影响，导致他们在陈 述某些经历时会带上个人的情感色彩，甚至会影响患者对 自己过去经历的看法。 处于危机压力下的患者会戴着自己的有色眼镜看待自己的 生活经历。

诊断原则

四、多重诊断 22、当症状不能通过某个单一的障碍充分解释时， 考虑多重诊断。 23.当病人起病很急并伴随一个轴 1障碍时，回避 人格障碍的诊断。 24.把多重诊断中最紧急，最能治疗或是最特殊的 一个列在首位。尽可能按年代列出诊断。



一、创建一个鉴别诊断

有时做出一个精神疾病的诊断是非常困难的，所以正确的 诊断行为对明确诊断是非常有效的。 首先，在与患者的出处面谈中考虑多重诊断的可能性。在 做出诊断决策之前，临床医生会形成一系列的假设。之后 随着诊断评估的进行，有一些错误的诊断假设被拒绝，而 正确的假设得到保留。






诊断原则

二、当信息来源相互矛盾时

7.病史优于当前的症状。
8.现病史优于既往史。 9.间接的信息有时优于患者本人提供的。 10.体征优于症状。 11.当评估产生危机的资料时要谨慎。 12.客观所见优于主观判断。 13.运用奥卡姆原则：选择最简单的解释。 14.马比斑马更常见：宁可选择更常见的诊断。


其次，系统地筛选所以初期形成的可能诊断。
前者称为鉴别诊断清单法，后者称为决策树法。
1.按照一个安全的等级制度排列鉴别诊断

包括最倾向的诊断（最危险、治疗效果最好、预后最好）、中间等级、最不倾向的诊 断。 临床中出现漏诊和误诊可能在每个临床医生的身上都出现过，所以建立鉴别诊断清单 是非常重要的，更重的是对清单的内容进行排序。 诊断原则：依据安全层级对多种鉴别诊断进行排序。其目的是保护患者免受由此产生 的危险或伤害，如不恰当、甚至是错误的治疗、不准确的预后、社会污点和不适当的 安置。 处于安全层次最优先的是：需要紧急治疗、可能对治疗反应最好和预后最好的情况。 安全的诊断可以帮助患者恢复受损的认知能力，治愈威胁生命的躯体疾病，甚至是挽 救一个垂危的生命。 在安全层次最底层的是治愈希望渺茫、预后不好的情况。其他情况处于安全层次的中 间地带。



精神科的体征并不多，可有哭泣、叹息、步态、体重变化、 衣着不整和个人卫生差等。有些表现可能是症状，也可能 是体征，这要取决于谁注意到它们。 综合征并不是单纯是指症状和体征的集合，它应该是更全 面地理解为症状、体征和事件发生的一种临床可识别的模 式，并预示某种特殊障碍的存在。其包括一系列的特征， 如起病的急缓、起病年龄、先兆、既往发作病史、目前发 作的持续时间，以及患者的工作和社会生活受影响的程度。 识别一种综合征是疾病诊断的良好开端。

5.物质使用能够导致多种精神障碍。 物质滥用，包括酒精、毒品、处方药或非处方药都会引起 精神症状。如果一旦使用某种物质就出现精神症状，停药 则精神症状就消失，因果关系明显。


6.因为它们的普遍性、潜在危害和治疗容易获得 效果，总是要考虑心境障碍。
心境具备三个属性：类型、稳定性和合理性。
心境的类型指向不同的诊断，如欣快多指向躁狂，而悲伤对指向抑郁； 心境的稳定性可以作为诊断的一个较可靠的指标。 心境的合理性是指情感变化与思维的内容相吻合。 在MSE中，最常见的心境症症状是抑郁。 因为它们的普遍性、潜在危害和治疗容易获得效果，总是要考虑心境 障碍。


二、当信息来源相互矛盾时

如果将不同来源的信息进行整合，已确立初步诊断，那首 要的是判断所收集信息的重要性和可采信程度。如果信息 有冲突，应遵循以下原则：


7.病史优于当前的症状。
准确的诊断在很多程度上依赖于对患者精神病史的了解。 所以患者的病史往往比当前的表现（MSE）更能为诊断提 供方向。 8.现病史优于既往史。 患者的现病


史往往比早期的病史更能说明问题，对诊断的帮助更大。

9.间接的信息有时优于患者本人提供的。 患者的主诉对诊断意义重大，但我们也不能太极端。因为 有些精神障碍患者缺乏对自身状态的洞察力；有时有些人 习惯于说谎；有些人对自己的过去（尤其是童年经历）不 了解。所以，尽可能获得侧面信息。侧面的病史有时比患 者主诉准确。

三、分析不确定性

经验共识：一个经过良好训练的医师，在与患者进行一次单独访谈后，诊断 的正确率约为4/5；而临床医生与患者交谈 3个小时后，仍不能明确诊断的情 况越为1/5。这意味着，作为医生要经常面对患者诊断的不确定性。 存在不确定性的原因： 1 ）无法从患者那里获得足够的信息。阿尔茨海默病 患者的记忆障碍；家属长期不在身边；偏执性精神障碍患者因为过去不满意 的就诊经历而防御和警觉；为了逃避责任或质控而隐瞒事实；做作性障碍和 偏执障碍患者故意隐瞒病史。在获得侧面信息之前，患者的信息库永远是不 完善的。2）医生的疏忽使得信息不全面； 3）过多的额外信息会让诊断变得 不明确； 4）专业知识更新不及时； 5 ）患者表现的复杂性： 6 ）现行诊断标 准不能涵盖所有患者的临床表现。 遇到这种情况是如何处理？




16.对将来行为最好的预测就是过去的行为。
对将来行为最好的预测就是过去的行为，这一原则适用很多领域，而 对于诊断特别有价值。如果一个患者的综合征表现或一系列症状保持 了数月或数年的时间，那么，这些症状在将来很有可能继续下去。 17.当诊断时，出现某种障碍的更多症状会增加诊断可能性。 患者所表现的症状越多，符合一个综合征的可能性就越大，反之亦然。 在某种程度上这个观点是正确的，但要牢记某些症状在诊断中的权重 高于其他症状。还要记住，严重的精神障碍症状并不必然意味着一个 既定精神障碍的存在。