外科手术病人术后疼痛管理术后疼痛是一种急性疼痛(通常病程小于6周)，是困扰外科手术病人的一个突出问题．据统计，75%手术病人有比较明显的术后疼痛。

以往对术后疼痛的处理未能引起护理工作者的足够重视．病人也往往将术后切口疼痛视为术后一种不可避免的经历。

随着现代护理观念的更新．术后急性疼痛引起了护理人员的高度重视，护理人员已将术后镇痛视为提高病人安全性、促进病人术后早日康复的重要环节．术后急性疼痛的处理已成为护理学的重要组成部分，有效的疼痛护理管理为及时控制和缓解术后疼痛提供了保障。

一、术后疼痛对机体的影响和镇痛意义(一)术后疼痛原因术后疼痛是机体在手术后对有害刺激的一种主观感受，是感受神经元产生疼痛感知、传播疼痛的感觉。

术后麻醉药的药效作用消失后就会出现疼痛感觉，术后疼痛主要分为伤口痛、躯体痛、内脏痛三类。

引起术后疼痛的常见致痛因素有化学因素和物理因素。

化学因素包括内源性致痛化学物质和降低痛阈的化学物质。

物理(机械力学)因素包括：水肿、肿胀、梗阻、牵拉、挛缩、张力、撕裂、感染、炎症、压力等。

每一类型疼痛可由多种致痛因素作用引起，但多以某种因素为主．疼痛的多因素性增加了术后疼痛研究和管理的困难。

(二)术后疼痛对机体的影响现已认识到术后急性疼痛对病人病理生理的影响是多方面的，对术后恢复期的病人是十分不利的．要认识术后镇痛治疗的临床意义，首先有必要了解疼痛对机体的影响以及镇痛治疗在其中的作用。

1．术后疼痛对心血管系统的影响疼痛刺激可以引起病人体内的一些内源性递质和活性物质的释放，从而影响心血管功能。

术后急性疼痛引起机体释放的内源性物质包括：①交感神经末梢和肾上腺髓质释放的儿茶酚胺；②肾上腺皮质释放的醛固酮和皮质醇；③下丘脑释放的抗利尿激素；④肾素—血管紧张素系统激素。

这些激素将直接作用于心肌和血管平滑肌，并且通过使体内水钠潴留间接地增加心血管系统的负担，可导致术后病人血压升高、心律失常、心肌缺血和体内水钠潴留，甚至引起心力衰竭。

2．术后疼痛对呼吸系统的影响水钠潴留可以引起肺间质体液的增多，而后者又可导致病人的通气／血流比例失常。

在胸腹部手术的病人，疼痛引起的肌张力增加可以造成病人的肺顺应性下降，通气功能下降，这些改变又可促使病人术后发生肺不张，结果导致病人缺氧和二氧化碳蓄积。

在大手术病人或高危病人中，术后疼痛可能导致功能残气量的明显减少(仅为术前的25％一50％)，早期缺氧和二氧化碳蓄积可刺激分钟通气量代偿性增加，但长时间的呼吸做功增加可能导致呼吸功能袁竭。

3．术后疼痛对内分泌功能的影响疼痛可引起体内多种激素的释放，产生相应的病理生理改变。

除了一些促进分解代谢的激素(如儿茶酚胺、皮质醇、血管紧张素和抗利尿激素)外，应激反应的结果尚可引起促肾上腺皮质激素(ACTH)、生长激素(GH)和高血糖素的增加。

另一方面，应激反应导致了促使合成代谢的激素(如雄性激素和胰岛索)水平的降低。

肾上腺素、皮质醇和高血糖素水平的升高通过促使糖原分解和降低胰岛素的作用，最终导致高血糖，蛋白质和脂质分解代谢增强，也使得术后病人发生负氮平衡，不利于机体的康复。

醛固酮、皮质醇和抗利尿激素使得机体潴钠排钾，从而影响体液和电解质的重吸收，这亦可引起外周和肺血管外体液的增加。

此外，内源性儿茶酚胺使外周伤害感受末梢更敏感，使病人处于一种疼痛→儿茶酚胺释放→疼痛的不良循环状态之中。

4．术后疼痛对胃肠道和泌尿系统的影响研究表明，疼痛引起的交感神经系统兴奋可能反射性地抑制胃肠道功能，平滑肌张力降低，而括约肌张力增高，临床上病人表现为术后胃肠绞痛，腹胀、恶心、呕吐等不良反应，膀胱平滑肌张力下降导致术后病人尿潴留，增加了相应的并发症(如与导尿有关的泌尿系感染等)的发生率。

5．术后疼痛时机体免疫机制的影响与疼痛有关的应激反应可以导致机体淋巴和网状内皮系统处于抑制状态，此外，麻醉恢复期病人体内的中性白细胞的趋向性减弱，从而抑制了单桉细胞的活性．这些因素使得术后病人对病原体的抵抗力减弱，术后感染和其他并发症的发生率明显增加。

6．术后疼痛对机体凝血机制的影响疼痛等应激反应对凝血功能的影响包括使血小板黏附功能增强，纤溶功能降低，使得机体处于一种高凝状态，这对临床上某些有心血管或脑血管疾患的病人尤为不利，甚至可能引起术后致命的并发症或血栓形成造成的心脏或脑血管意外等。

7．术后疼痛对康复进程的影响疼痛可使手术部位的肌张力增加，不利于术后病人早期下床活动，因而可能影响机体的恢复过程。

同时，疼痛刺激可使病人出现失眠、焦虑，甚至一种无助的感觉，这种心理因素无疑会延缓病人术后的康复进程。

(三)术后镇痛的意义术后镇痛不仅旨在减轻病人手术后的痛苦，而且在于提高病人自身防止围手术期并发症的能力．已经证实，硬膜外镇痛能够提高大手术(如胸腹腔手术、全髓置换术等)病人围手术期的安全性和出院率。

术后镇痛治疗可以减少术后病人体内的儿茶酚胺和其他应激性激素的释放。

此外，尚可通过降低病人的心率，防止术后高血压，从而减少心肌做功和氧耗量．在心功能正常的病人，采用术后硬膜外镇痛对其左心室射血分数影响不大，而在慢性稳定型心绞痛的病人，术后镇痛使得其左室射血分数和左室壁顺应性明显改善。

在术前有赖于硝酸甘油等药物治疗的不稳定型心绞痛病人，采用胸部硬膜外治疗并不影响冠状血管灌注压、心排血量及外周阻力．同时，病人的肺活量和功能残气量可能恢复到接近术前的水平。

镇痛治疗可以减少病人自主呼吸的微功，减少术后病人对抗机械通气和胸部理疗的需求，从而减少了术后病人呼吸系统的并发症。

在血管手术的病人，术后镇痛可避免体内高凝状态的出现，减少术后深静脉血栓的形成。

术后疼痛引起的病理生理改变是机体对手术刺激的一系列动态反应过程，其结果对病人术后恢复产生了众多的不良影响，也是术后并发症和死亡串增多的重要因素，许多术后呼吸和循环系统的并发症都可能与术后伤口疼痛和应激反应有关。

术后镇痛减轻、防止了机体一系列应激反应，无疑有利于病人术后的恢复过程。

因此，为了提高手术后病人的安全性，有必要在临床常规开展术后镇痛。

二、术后疼痛评估方法每位病人术后疼痛程度并不一样，疼痛的强度和损伤程度间并无明显的线性关系存在。

小的损伤可导致剧烈的疼痛，反之亦然。

疼痛的评估对了解病人疼痛程度及是否达到止痛目的有重要意义。

临床常用主观测定法、行为测定法和生理指标测定法对疼痛的自然属性进行评估。

各种评价方法都是从不同的角度对疼痛的程度和性质进行评估，为了使疼痛评估准确、客观，应采用多种方法进行综合评价。

(一)主观测定法1．视觉模拟量表通常采用10cm长的直线，从0端(无痛)到10端(剧痛)，病人根据疼痛的感受程度在直线上记号，从0端到记号之间的距离即为评分分数。

2．语言评价量表用语言将疼痛用“无痛”、“轻微痛”、“中度痛”、“重度痛”、“极重度痛”表示，病人根据这几种疼痛程度来描述自己的疼痛程度．无法进行语言交流的病人不宜采用此法，但亦可通过写字板形式进行疼痛程度的表达。

3．数字评价量表将疼痛用0到10这11个数字表示，o表示无痛，l0表示最痛，病人根据个人的疼痛感受程度在其中一个数做记号。

此方法简单，在临床工作中常用。

4．McGill问卷表McGill问卷表包括4类20组疼痛描述词，从感觉、情感、评价和其他相关类4个因素以及现时疼痛强度进行较全面的评价。

病人选择一个与自己的疼痛感受程度相同的词并得到相应分值，计算得到疼痛评定指数。

问卷表需要病人花费一定的时间和精力，在术后早期不宜选用，以免影响病人的休息。

(二)行为测定法由于疼痛常对人体的生理、心理造成一定的影响，所以病人术后疼痛时常表现出一些行为和举止的改变，如面部表情、躯体姿势和肌紧张度等。

10分脸谱法(scaleoflo faces)是用从微笑到哭泣的6种面部表情来评估疼痛的程度，它没有特定的文化年龄或性别要求，容易掌握。

体位、姿势等行为可帮助测定疼痛程度，如病人不敢移动身体、不敢用力咳嗽、常常哭闹惊叫等表示病人经受着不同程度的疼痛，疼痛时病人的肌张力加大。

(三)生理指标测定法临床疼痛评估还可以通过生理指标测定法实现。

疼痛可带来自主神经的改变，故观察心率、血压、呼吸及局部皮肤温度等变化可间接估计疼痛程度，但这种方法的正确率较低，属于间接评价法。

术后护理人员应定时观察并记录生命体征，其结果可与上述方法结合对病人疼痛程度进行综合评估。

三、疼痛控制的标准和原则(一)疼痛控制的标准在我国，由于疼痛治疗和护理刚刚起步，目前还没有形成使广大医务人员认可的标准，病人的疼痛控制标准是否应该统一，疼痛应该控制在什么水平以下，这两个问题还有待于在临床实践中不断认识、提高和完善．以下为供临床医护人员参考的术后疼痛控制标准。

对于手术后、烧伤创伤和其他非癌性疼痛，建议当疼痛程度<5时，可以选用非药物性止痛，护士可以选择分散注意力，教病人心理和肌肉放松，应用热敷、针灸等方法止痛，也可以报告医生使用止痛药；当疼痛程度>6时，护土应该报告医生使用止痛药。

但在很多情况下需要积极主动地处理疼痛而不应等疼痛达到什么程度才处理，如烧伤、创伤的换药应在换药前，即便是当时无痛，也应先用药，待止痛药物发挥作用时再进行换药操作。

疼痛评估主要是依照病人的主诉，而不是其他的客观指标，但病人年龄、性别、文化程度、民族、宗教等对疼痛的认识和忍受程度也各有差别，疼痛控制的标准是一个相对的目标，是医务人员参照的工作质量标准。

在临床工作中应根据每个病人的个体情况进行讨论和决定；如在疼痛处理中，预期使病人的疼痛缓解多少，缓解到什么程度。

总之，使疼痛处理由被动，逐步变为主动，医务人员主动去关心和处理病人诊疗疾病全过程中的疼痛问题。

(二)术后疼痛控制原则1)根据手术部位和性质，若估计术后疼痛较剧的病人，在麻醉药物作用未完全消失前，应动作预防给药，如硬膜外腔预先置管，手术结束时向硬膜外腔注入长效局麻药或麻醉性镇痛药。

2)术后应用镇痛药的病人，应首先采用非麻醉性镇痛药和镇静剂联合应用，视镇痛效果而后决定是否加用麻醉性镇痛药。

3)手术后应用镇痛药物期间，应首先注意观察和检查手术局部情况朋确疼痛发生的原因。

4)应选用毒性低、对生理指标影响小、药物依赖性较低的镇痛药物，用药期间注意生命体征的观察。

四、术后疼痛的治疗和护理方法(一)术后疼痛治疗1．药物治疗(1)口服给药。

一般认为对术后中、重度急性疼痛的病人不宜采用经口服用镇痛药物镇痛。

口服给药难以筛选给药剂量。

起效慢，作用时间长，并且需要病人胃肠道功能正常才能奏效．习惯上对住院手术病人一般都采用全身给药，然后酌情经口服追加。

(2)肌内注射。

与口服给药相比，肌内注射镇痛药物起效快、易于迅速产生峰浓度，许多阿片类镇痛药物可以通过肌内注射给药。

肌内注射的缺点在于：①药物剂量难以个体化：病人对镇痛药物的需要量可能相差lo倍以上；②依赖性：病人需要镇痛时必须依赖医护人员的处方和给药；③不及时：病人疼痛时必须等待护士按处方准备药物，肌内注射药物后，药物尚需要一定的时间达到有效的血药浓度时才能产生镇痛作用；④注射部位疼痛：注射引起的疼痛可使病人对肌内注射给药产生恐惧，因而影响镇痛治疗的及时性；⑤血药浓度不稳定：血药浓度的波动可能引起病人的呼吸抑制，并可影响临床镇痛效果；⑥药物吸收不恒定：药物吸收取决于药物的脂溶性以及注射部位局部血流情况。