峡江县人民医院关于外带药物在本院治疗的医患协议

书

尊敬的患者（或家属）：您好！您口头申请要求我院为您进行外带药物治疗。鉴于用药治疗具有很大的风险，因此现将有关事项向您说明如下，请您在接受治疗前务必仔细阅读。如您有任何不明之处，敬请及时提出，您将会得到详细的解答。第一条任何药物都有一定的副作用。由于本院无法查清药物的来源和质量，原则上不予用药。鉴于您的强烈要求，自愿承担药物带来的一切后果。故我院严格按照用药的原则（三查八对一注意）、无菌操作等进行用药。第二条药物治疗具有较大的风险，常见的不良反应包括：输液反应（含迟缓反应）、过敏性休克、局部刺激、出血或感染等等，严重时可危及生命。护士将严格遵守操作规程，将上述风险降至最低程度，但无法承诺完全避免。第三条如果您在用药过程中出现心慌、憋气、寒战、搔痒、局部皮下血肿或组织水肿等情况，请您及家属立即告知护士或医生，或立即转送医院。（费用患者自己承担）第四条在用药过程中，请您不要自行调整输液速度（滴数），以防止因输液速度过快而出现急性心力衰竭或其他问题。第五条遇到药物的一切反应与本院无关，但是本院会尽最大努力处理抢救，但需支付抢救费（包括抢救时采用的医疗、检查、药品、氧气等）。患者再次确认：我已仔细阅读(或由家属/护士向我宣读)上文并理解其含义，愿意承担其各项责任。对于我提出的问题，医生护士已经进行了详细的解

答。

我申请并同意医院为我进行外带用药治疗，愿承担可能发生的各种风险。签字即生效。

用药时间：年月日时分

患者(或代理人)签字：医生/护士签字：

年月日

（学习的目的是增长知识，提高能力，相信一分耕耘一分收获，努力就一定可以获得应有的回报）