家庭输液治疗协议书

患者及家属同志：

由于家庭输液具有一定的风险性，为了确保患者治疗期间的安全，原则上不在家中进行输液治疗。如遇特殊情况需要家庭输液者，需由家属提出申请并签名，同时签订此协议书。医患双方必须共同遵守、互相配合，妥善取得良好的治疗效果。

由于违反此协议造成的后果，由医患双方各自承担相应的责任。

一、医护人员职责

1、按时治疗，如遇特殊情况不能按时治疗时，应事先通知患者。

2、严格遵守操作规程及查对制度。

3、应向患者和家属交待注意事项及可能发生的意外。

4、操作完毕应密切观察15分钟，无异常情况方可离去。

5、冬季避免使用低温液体。

6、不在病人家庭内使用需作皮试类药品治疗，不执行非处方药。

二、患方应注意事项

1、出现寒战、心慌、憋气、呼吸困难或皮下组织水肿，立即停止输液，并与护士联系或及时转送医院。

2、两组以上液体应聘请专业人员及时更换，常规消毒液体穿刺部位，防止气体进入静脉血管。

3、禁止随意调节输液血管。

4、输液完毕采用无菌棉球沿穿刺点顺式压迫止血5-10分钟，粘膏固定，防止污染穿刺点。

5、输液完毕，禁止体位突然变化。

是否同意协议书的各项条款：是否

患者或家属签字：医生签字：护士签字：

日期：年月日

（本协议书一式两份，护士与患者各持一份）

家庭治疗操作记录单

姓名性别年龄住址

家庭治疗时，此记录单复写一式两份，请病人保留一份

患者对本次护理服务的满意度

基础护理：

1、态度很好好一般差很差

2、技术很好好一般差很差

心理护理和其他

1、与病人沟通（倾听）优良中差

2、对病人的尊重优良中差

3、对收费的意见（服务时间）优良中差

其他问题或要求：

病人家属签字：年月日