上门静脉输液协议书

根据您的要求，我中心为您提供上门静脉输液治疗，鉴于上门静脉输液治疗具有很大的风险，因此现将有关事项向您说明如下：

1、以下药物不得在家庭病床静脉输注：青霉素类药物、化疗药物、生物制品、

升压药物、降压药物及其他临床上易引起不良反应的药物。

2、家中静脉输液，医务人员不能全程护理病员，故谨请家属协助完成补液的全

过程，以确保医疗安全，有利病情好转。

3、静脉输液等治疗过程中应有具备完全民事行为能力的患者家属或看护人员

陪同、观察，看护人员必须密切观察滴速（首次滴速由医护人员根据病情调节为准）、是否阻塞，并须自行换接与滴完拔除。

4、因病员极大多数已年迈体弱，看护人员不能随意调节滴速。（特殊病历医护

人员另作口头面告）。

5、若输液过程中出现不滴或注射部位肿胀、隆起等情况，请家属立即拔除，一

旦发生输液反应或其他紧急情况，应立即停止输液并拨打120救护电话及时送医院救治，并与社区卫生服务中心取得联系。

我申请并同意医院为患者进行上门输液治疗，愿承担可能发生的各种风险。

患者或患者家属签字：

年月日