上门静脉输液协议书
根据您的要求，我中心为您提供上门静脉输液治疗，鉴于上门静脉输液治疗具有很大的风险，因此现将有关事项向您说明如下：
1、以下药物不得在家庭病床静脉输注：青霉素类药物、化疗药物、生物制品、
升压药物、降压药物及其他临床上易引起不良反应的药物。
2、家中静脉输液，医务人员不能全程护理病员，故谨请家属协助完成补液的全
过程，以确保医疗安全，有利病情好转。
3、静脉输液等治疗过程中应有具备完全民事行为能力的患者家属或看护人员
陪同、观察，看护人员必须密切观察滴速（首次滴速由医护人员根据病情调节为准）、是否阻塞，并须自行换接与滴完拔除。
4、因病员极大多数已年迈体弱，看护人员不能随意调节滴速。（特殊病历医护
人员另作口头面告）。
5、若输液过程中出现不滴或注射部位肿胀、隆起等情况，请家属立即拔除，一
旦发生输液反应或其他紧急情况，应立即停止输液并拨打120救护电话及时送医院救治，并与社区卫生服务中心取得联系。
我申请并同意医院为患者进行上门输液治疗，愿承担可能发生的各种风险。
患者或患者家属签字：
年月日
自带药品输液协议书 尊敬的患者： 您好！根据您的请求，我中心根据非本门诊的自购药品为您进行静脉输液治疗。鉴于静脉输液治疗具有很大的风险，因此现将有关事项向您说明如下，请您在接受治疗前务必仔细阅读。如您有任何不明之处，敬请及时提出，您将会得到详细的解答。 1、静脉输液治疗具有较大的风险性，常见的不良反应包括但不限于输液反应（含迟缓反应）、过敏性休克（含迟缓反应）、局部刺激、出血或感染、心慌、憋气、寒战、局部皮下血肿或组织水肿等情况，严重时可危及生命，因非本单位药品所以无法承诺完全避免，但已严格遵守操作堆积，将上述风险降至最低程度，如出现以上问题，由患者自负，与输液单位无关。 2、患者自购药品的质量出现假药、变质、失效等，虽患者或已提供药品购买发票但药品仍会出现无法预知后果（例如输液反应、过敏性休克、局部刺激、出血或感染、心慌、憋气、寒战、局部皮下血肿或组织水肿等情况），所以因以上原因出现的后果由患者自负，输液单位不承担任何责任。 3、青霉素类、头孢类药品皮试呈现阴性结果，在输液过程中、过程后仍可因患者自身原因出现的不可预知后果，本单位已向患者解释清楚并建议在门诊输液进行观察，患者仍坚持在我中心治疗并回家输液观察者如出现任何后果，由患者自负，输液单位不承担任何责任。 4、对本中心提供服务在患者家中输液的人员，本院依据患者所提供的药品及诊疗方案进行输液治疗，所带来以上 1、2、3 条所带来的不良反应，由患者自负，输液单位不承担任何责任。 5、本中心现场确认所带药品数量及批号如下：以上药品如出现任何药品质量问题由患者自负，与输液单位无关。 6、医患双方已现场确认患者所要求诊疗方案, 诊疗方案（处方）系患者自备提供，如出现任何输液反应或配伍不当，由患者负担，与输液单位无关。 7、本次输液由输液反应或药品质量问题引起的任何抢救措施，输液单位抢救患者所用任何药品及费用由患者承担。 8、严禁在输液过程中患者或家属自行调快滴速，如出现不适及时告诉护士或医生。 患者再次确认：以上情况，医护人员已向我讲明，我也仔细阅读上文并理解其含义，能够达到其各项要求，对于我提出的问题，医生、护士已经进行了详细的解答。我申请并同意医院为我进行自带药品输液治疗，愿全部承担可能发生的各种风险后果。 患者或家属签字：年月日 医务人员签字年月日
家庭输液治疗协议书 患者及家属同志： 由于家庭输液具有一定的风险性，为了确保患者治疗期间的安全，原则上不在家中进行输液治疗。如遇特殊情况需要家庭输液者，需由家属提出申请并签名，同时签订此协议书。医患双方必须共同遵守、互相配合，妥善取得良好的治疗效果。 由于违反此协议造成的后果，由医患双方各自承担相应的责任。 一、医护人员职责 1、按时治疗，如遇特殊情况不能按时治疗时，应事先通知患者。 2、严格遵守操作规程及查对制度。 3、应向患者和家属交待注意事项及可能发生的意外。 4、操作完毕应密切观察15分钟，无异常情况方可离去。 5、冬季避免使用低温液体。 6、不在病人家庭内使用需作皮试类药品治疗，不执行非处方药。 二、患方应注意事项 1、出现寒战、心慌、憋气、呼吸困难或皮下组织水肿，立即停止输液，并与护士联系或及时转送医院。 2、两组以上液体应聘请专业人员及时更换，常规消毒液体穿刺部位，防止气体进入静脉血管。 3、禁止随意调节输液血管。 4、输液完毕采用无菌棉球沿穿刺点顺式压迫止血5-10分钟，粘膏固定，防止污染穿刺点。 5、输液完毕，禁止体位突然变化。 是否同意协议书的各项条款：是否
患者或家属签字：医生签字：护士签字： 日期：年月日（本协议书一式两份，护士与患者各持一份） 家庭治疗操作记录单 姓名性别年龄住址 家庭治疗时，此记录单复写一式两份，请病人保留一份 患者对本次护理服务的满意度 基础护理： 1、态度很好好一般差很差 2、技术很好好一般差很差
心理护理和其他 1、与病人沟通（倾听）优良中差 2、对病人的尊重优良中差 3、对收费的意见（服务时间）优良中差其他问题或要求： 病人家属签字：年月日
自带药品注射/输液治疗协议（知情同意）书 患者及家属同志： 按照国家卫生部相关医疗操作规程并鉴于注射、静脉输液治疗具有较大医疗风险，我院善意拒绝患者及家属自带药品（尤其是要求皮试的药品）来我院用药治疗。但根据您及您家属的执意强烈要求以及本行业职业道德及职责要求，将您或您家属的自购药品为您进行注射或静脉输液治疗，为了您的健康及生命安全，根据《医疗安全管理制度》中知情同意原则，现将有关事项向您及您家属说明如下： 1.任何药物都有一定的副作用。 2.药品是特殊商品。有着严格的生产、转运、储存、使用规定。患者自购药品的质量在以下情况下可能出现假药、变质、失效等 (1)在医院、药店存储或销售过程中（2）患者购买后存储过程中（3）在无资质单位购买药品 (4)医院、药店不知情的情况下药品在生产单位已出现问题的等，虽患者或已提供处方、注射证、药品购买发票但药品因以上情况依然会出现无法预知后果。 3.注射、静脉输液治疗具有高风险性，请注意青霉素类、头孢类等需作皮试药品在注射、静脉输液过程中、过程后、几天后虽已做皮试结果呈（-）仍可出现因患者自身原因出现的不可预知后果，常见的不良反应包括但不限于注射、输液反应（含迟缓反应）、过敏性休克（含迟缓反应）、严重时可危及生命，因非本院药品所以无法承诺完全避免，但医护人员已严格遵守操作规程并作相应处理，将上述风险降至最低程度，如出现以上问题患者负全部责任，本单位及相关医护人员不承担任何责任。 4.在输液时需要您有成年家属陪伴，以便在发生不良反应时及时通知医护人员进行处理。在输液过程中，您不要自行调整输液速度（滴数），以防止因输液速度过快而出现急性心力衰竭或其他问题。在输液完成后，请您不要突然起身或变化体位，以防意外发生，请在输液完毕观察15分钟并经医护人员允许后方可离开。 5.输液期间及停药一周内禁止饮用酒精类制剂。未能遵守而出现的各种后果，患者及家属自行承担后果。 在此请确认:我已仔细阅读上文(或由家属/医护人员向我宣读)并理解其含义,能够达到其各项要求。对于本人及家属提出的问题,医护人员已经进行了详细的解答。 本人申请并同意该单位医护人员为本人进行自带药品注射、输液治疗,出了任何后果一律由本人及本人所有家属解决并愿承担可能发生的任何风险后果及承担产生的附带费用，与治疗单位及相关医护人员无关。 特殊说明： 患者/患者家属请复写：同意，愿承担可能发生的一切风险后果。 复写： 患者/家属签字: 年月日时分 医生/护士签字：年月日时分 本协议一式两份，医院患者各执一份
送教上门家校协议书 甲方：（学校） 乙方：（接受送教上门残疾儿童的监护人） 为进一步发展嘉祥县残疾儿童少年特殊教育事业，切实保障适龄残疾儿童少年受教育的权利，使残疾儿童少年掌握文化科学知识，甲方选派教师为辖区内适龄中重度残疾儿童少年提供送教上门服务。为明确甲、乙双方各自责任，保障工作切实有效进行，本着自愿、诚实、信用的原则，经协商一致，签订如下协议: 一、甲方的责任和义务 1.甲方免费为乙方的残疾子女提供送教上门服务，提供相应的学习资料和练习簿，并选派责任教师负责送教上门服务。 2.甲方为接受教育的残疾学生进行学籍注册，纳入特殊教育学校学籍管理，保障残疾学生受教育权利。 3.送教上门服务期限暂定为年，自年月至年月；协议时限到期，双方协商后可续期。甲方到乙方上门教育服务时间，每月不少于次，每次个课时，全学年不少于个课时。
二、乙方的责任和义务 1.乙方为送教上门服务提供必要的教育学习环境。 2.乙方参与残疾儿童教育计划的实施，配合甲方选派的教师完成教育方案，并按照教师布置的教学任务协助、指导残疾学生按时完成。遇到问题时与教师一起商讨解决。 3.乙方不得在没有甲方统一安排的情况下将残疾儿童带到学校参与课堂学习。 4.在送教上门教育期间为教师提供安全保障。 三、其他事项 1.送教上门的教育教学内容由甲方教师与乙方协商确定后，制定服务工作日程表，按日程表安排实施。 2.送教上门服务期间，若一方因特殊情况需要调整或暂停上门服务的，应事先电话通知另一方。 3.本协议一式两份，甲乙双方各持一份，签字生效。 甲方：学校（盖章）乙方：（接受服务残疾儿 童）：（监护 人） 年月日
自带药品治疗协议书 尊敬的患者您好： 根据您的请求，我院拟根据非本院的自购药品为您进行静脉输液治疗。鉴于静脉输液治疗具有很大的风险，因此现将有关事项向您说明如下，请您在接受治疗前务必仔细阅读。如您有任何不明之处，敬请及时提出，您将会得到详细的解答。 1、静脉输液治疗具有较大的风险性，常见的不良反应应包括但不限于输液反应（含迟缓反应）、过敏性休克（含迟缓反应）、局部刺激、出血或感染、心慌、憋气、寒战、局部皮下血肿或组织水肿等情况，严重时可危及生命，非因本单位药品所以无法承偌完全避免，但护士已严格遵守操作规程，将上述风险降到最低程度，如出现上述问题患者负全部责任与本单位无关。 2、患者自购的药品的质量在以下情况可能出现假药、变质、失效等（1）在医院、药店存储或销售过程中（2）患者购买后存储过程中（3）在无资质单位购买药品（4）医院、药店不知情的情况下药品在生产单位已出现问题的等，虽然患者或已提供药品购买发票但药品因以上情况依然会出现无法预知后果（例如输液反应（含迟缓反应）、过敏性休克（含迟缓反应）即可性或迟发型死亡、心慌、憋气、寒战、局部皮下血肿或组织水肿等），所以因以上原因出现的后果患者承担全部责任，本单位不承担任何责任。 3、青霉素类、头孢类药品在输液的过程中、过程后、几天后虽已做皮试（—）仍可出现因患者自身原因出现的不可预知后果，本单位已向患者解释清楚并建议住院输液进行观察，患者仍坚持在我院治疗者如出现任何后果本单位不承担任何责任。 再次确认：我已仔细阅读上文并理解其含义，能够达到其各项要求。对于我提出的问题，护士、大夫已经进行了详细的解答。 我申请并同意医院为我进行自带药品输液治疗，愿意承担可能发生的各种风险。 患者请复写以上一句话 患者或家属签字 年月日
峡江县人民医院关于外带药物在本院治疗的医患协议 书 尊敬的患者（或家属）：您好！您口头申请要求我院为您进行外带药物治疗。鉴于用药治疗具有很大的风险，因此现将有关事项向您说明如下，请您在接受治疗前务必仔细阅读。如您有任何不明之处，敬请及时提出，您将会得到详细的解答。第一条任何药物都有一定的副作用。由于本院无法查清药物的来源和质量，原则上不予用药。鉴于您的强烈要求，自愿承担药物带来的一切后果。故我院严格按照用药的原则（三查八对一注意）、无菌操作等进行用药。第二条药物治疗具有较大的风险，常见的不良反应包括：输液反应（含迟缓反应）、过敏性休克、局部刺激、出血或感染等等，严重时可危及生命。护士将严格遵守操作规程，将上述风险降至最低程度，但无法承诺完全避免。第三条如果您在用药过程中出现心慌、憋气、寒战、搔痒、局部皮下血肿或组织水肿等情况，请您及家属立即告知护士或医生，或立即转送医院。（费用患者自己承担）第四条在用药过程中，请您不要自行调整输液速度（滴数），以防止因输液速度过快而出现急性心力衰竭或其他问题。第五条遇到药物的一切反应与本院无关，但是本院会尽最大努力处理抢救，但需支付抢救费（包括抢救时采用的医疗、检查、药品、氧气等）。患者再次确认：我已仔细阅读(或由家属/护士向我宣读)上文并理解其含义，愿意承担其各项责任。对于我提出的问题，医生护士已经进行了详细的解
答。 我申请并同意医院为我进行外带用药治疗，愿承担可能发生的各种风险。签字即生效。 用药时间：年月日时分 患者(或代理人)签字：医生/护士签字： 年月日 （学习的目的是增长知识，提高能力，相信一分耕耘一分收获，努力就一定可以获得应有的回报）
协议 甲方残疾人联合会 乙方：蚂蚁公益 为进一步发展江口县残疾少年儿童特殊教育事业，提升我县残疾少年儿童受教育率，提高残疾少年儿童的教育质量，甲方委托乙方开展残疾少年儿童“送教上门”工作。为明确甲、乙双方各自责任，本着自愿、诚实、信用的原则，经协商一致，达成如下协议。 一、服务对象：“送教上门”的服务对象为具有江口县户籍并持有第二代中华人民共和国残疾人证，基本具备接受教育能力的6—14周岁且不能到学校接受正常教育的重度残疾少年儿童。 二、师资保障：乙方选派责任心强、热爱残疾学生，思想、业务水平较高且具有丰富实践经验的志愿者（教育专业学生或专业老师），开展“送教上门”工作。 三、服务方式：“送教上门”服务采取家庭自愿、定期入户、免费教育的方式。既可以选择居家入户送教服务，也可选择在社区康复机构中结合重度残疾儿童康复治疗时送教服务。 四、服务期限：服务期限为壹年，自2014年月—2014年月。每个服务对象乙方每月“送教上门”不少于4次，每次3个课时，每学年不少于140个课时。 五、工作要求：
1、乙方应根据教育部颁布的《特殊教育学校义务教育阶段课程设置实验方案》或普通中小学《义务教育课程设置实验方案》，制定切实可行的教育教学计划，采取适合重度残疾儿童少年发展的教育内容和教学方法，努力提高教育水平和效益。 2、乙方选派的教师，要针对服务对象的生理、心理特点和残疾类别，制定切实可行的个别化教育方案。注重发展残疾儿童少年的教育潜能，提高其认知能力和适应生活、适应社会的能力。 3、乙方要建立“送教上门”工作档案作为甲方监督考核的依据。档案资料主要包括学生基本情况、教学过程资料，个别化教育方案、训练记录等。 六、经费保障：“送教上门”专项工作经费由甲方负责保障。主要用于志愿服务教师的交通费、餐饮费等补贴，购置相关教育教学设备经费等。该工作经费甲方每年按教学期限分二次划拨给乙方，具体由乙方统一管理，专项使用。 七、监督管理：甲方将监督乙方“送教上门”工作过程，对服务对象进行不定期回访，确保工作顺利开展并取得实效，并对乙方使用的工作经费进行年度审计。 甲方（签章）：乙方（签章）： 2014年月日2014年月日
寨里镇村卫生室患者自带药品注射治疗知情同意协议书 尊敬的患者： 根据您的请求，我室拟为您进行“非本室的自带药品”静脉输液或肌肉注射治疗。鉴于静脉输液或肌肉注射治疗存在诸多风险，因此现将有关事项向您进行详细说明，请您在接受治疗前务必仔细阅读。如您有任何不明之处，敬请及时提出： 1.静脉输液治疗具有较大风险性，常见的不良反应包括但不限于输液反应（含迟缓反应）、过敏性休克（含迟缓反应）、局部刺激、出血或感染、心慌、憋气、寒战、局部皮下血肿或组织水肿等情况，严重时可危及生命，因非本室药品所以无法承诺完全避免，但医护已严格遵守操作规程，将上述风险降至最低。 2.患者自带药品的质量在以下情况可能出现假药、变质、失效等：（1）在医院存储或销售过程中；（2）患者购买后存储过程中；（3）医院不知情的情况下药品在生产单位或运输过程中已经出现问题的；等等。虽然患者已提供医院输液证或药品购买发票，但药品因以上情况依然会出现无法预知的后果【例如输液反应（含迟缓反应）、过敏性休克（含迟缓反应）、即时性或迟发性死亡、心慌、憋气、寒战、局部皮下血肿或组织水肿等】。 3.自带药品为青霉素类、头孢类药品的，虽已做皮试且为阴性，也可因患者自身原因在输液过程中、过程后出现不可预知的严重后果，本室已向患者及其家属解释清楚并建议到医院住院输液治疗观察，患者仍坚持要求在我室输液治疗者，如出现任何后果本室可有条件地免责。 4.输液治疗中必须服从医护的安排：不得私自调节速度，青霉素类、头孢类、甲硝唑等药品在输液前（如已饮用酒精类必须如实告知医生）、过程中、一周内不得食（饮）用酒、酒精、及含酒精的饮料等。否则后果自负！ 因以上诸多原因，本卫生室原则上不接受为病人静脉输液、肌注自带的药品；但考虑到方便病人治疗，对持有上级公立医院的病历、注射单（治疗单）及购药发票，同时患者及家属承诺该药来源合法并自愿承担使用该药的后果，双方签署书面协议，本卫生室只负责在使用中的操作安全，如因患者本人因素（如过敏性体质、不尊医嘱等）及自带药品的问题出现不良反应，本卫生室可有条件地免责。签署书面协议后方可进行静脉输液、肌注治疗（血液制品、生物制品、中成药注射针剂、抗癌药物、有特殊储存条件要求的药品等除外）。本《自带药品输液、注射知情同意协议书》是本室与患者及其家属在平等自愿的原则下签订的，本室已将在治疗中可能出现的风险全部告知了患者及其家属，已尽到告知义务。 患者签字：年月日 附自带药物的名称：登记簿 寨里镇村卫生室患者自带药品注射治疗知情同意协议书 尊敬的患者： 根据您的请求，我室拟为您进行“非本室的自带药品”静脉输液或肌肉注射治疗。鉴于静脉输液或肌肉注射治疗存在诸多风险，因此现将有关事项向您进行详细说明，请您在接受治疗前务必仔细阅读。如您有任何不明之处，敬请及时提出： 1.静脉输液治疗具有较大风险性，常见的不良反应包括但不限于输液反应（含迟缓反应）、过敏性休克（含迟缓反应）、局部刺激、出血或感染、心慌、憋气、寒战、局部皮下血肿或组
XX县特殊教育“送教上门”协议书 甲方：学校（盖章）联系电话： 乙方：受教学生家长及监护人：联系电话： 为进一步发展平乐县残疾少年儿童特殊教育事业，提升我县残疾少年儿童受教育率，提高残疾少年儿童的教育质量，甲方开展残疾少年儿童“送教上门”工作。为明确甲、乙双方各自责任，本着自愿、诚实、信用的原则，经协商一致，达成如下协议： 一、甲方的责任和义务 （一）服务对象：“送教上门”的服务对象为具有平乐县户籍并持有第二代中华人民共和国残疾人证，基本具备接受教育能力的6—16周岁且不能到学校接受正常教育的重度残疾少年儿童。 （二）师资保障：甲方选派责任心强、热爱残疾学生，思想、业务水平较高且具有丰富实践经验的在职教师（教育专业老师），开展“送教上门”工作。 （三）服务方式：“送教上门”服务采取家庭自愿、定期入户、免费教育的方式。既可以选择居家入户送教服务，也可选择在较为集中的村委或小学结合重度残疾儿童康复治疗时送教服务。 （四）服务期限：服务期限为壹年（寒暑假及不能预见、不能避免和不能克服的客观情况除外），自2020年9月—2021年7月。每个服务对象甲方每月“送教上门”不少于2次，每次3个课时，每学年不少于60个课时。 （五）工作要求 1.甲方应根据教育部颁布的《特殊教育学校义务教育阶段课程设置实验方案》，制定切实可行的教育教学计划，采取适合重度残疾儿童少年发展的教育内容和教学方法，努力提高教育水平和效益。
2.甲方选派的教师，要针对服务对象的生理、心理特点和残疾类别，制定切实可行的个别化教育方案。注重发展残疾儿童少年的教育潜能，提高其认知能力和适应生活、适应社会的能力。 3.甲方要建立“送教上门”工作档案作为监督考核的依据。档案资料主要包括学生基本情况、教学过程资料，个别化教育方案、训练记录等。（六）经费保障：“送教上门”专项工作经费由甲方负责保障。主要用于上门服务教师的交通费、餐饮费等补贴，购置相关教育教学设备经费等。 二、乙方的责任和义务 （一）乙方为送教上门服务提供必要的教育学习环境。 （二）乙方参与残疾儿童教育计划的实施，配合甲方选派的教师完成教育方案，并按照教师布置的教学任务协助、指导残疾学生按时完成。遇到问题时与教师一起商讨解决。 （三）在送教上门教育期间为教师提供安全保障。 三、其他事项 （一）送教上门的教育教学由甲方教师与乙方协商确定后，制定服务工作日程表，按日程表安排实施。 （二）送教上门服务期间，若一方因特殊情况需要调整或暂停上门服务的，应事先电话通知另一方。 （三）协议一式两份，双方各执一份，协议自双方签订之日起效，协议到期双方应在提前15天续签，未续签的学生，本协议自动终止。 甲方(签章）：乙方（签字）： 年月日年月日
界首市人民医院 自带药品注射/输液治疗协议（知情同意）书 患者及患者家属您好！ 按照国家卫生部相关医疗操作规程并鉴于注射、静脉输液治疗具有较大医疗风险且本行业相应的一些医疗实例，我单位善意拒绝患者及家属自带药品（尤其是要求皮试的药品）来我单位或您家为您用药治疗。但根据您及您家属的执意要求以及本行业职业道德及职责要求，我单位拟根据您或您家属的自购药品为您进行注射或静脉输液治疗，为了您的医疗安全，根据《医疗安全管理制度》中知情同意原则，现将有关事项向您及您家属说明如下，请在接受治疗前务必仔细阅读；如有任何不明之处，敬请及时提出，您及您家属将会得到详细的解答。 1.任何药物都有一定的副作用。为了避免药物对身体的损害，用药的基本原则是尽可能采用口服,尽量不采用注射、静脉输液。 2.药品是特殊商品。有着严格的生产、转运、储存、使用规定。患者自购药品的质量在以下情况下可能出现假药、变质、失效等:(1)在医院、药店存储或销售过程中；（2）患者购买后存储过程中；（3）在无资质单位购买药品；(4)医院、药店不知情的情况下药品在生产单位已出现问题等，虽患者或已提供处方、注射证、药品购买发票但药品因以上情况依然会出现无法预知后果，所以因自带药品出现的任何后果与本单位及相关医护人员无关，由患者承担全部责任。 3.注射、静脉输液治疗具有较大的风险性，请注意青霉素类、头孢类等需作皮试药品在注射、静脉输液过程中、过程后、几天后虽已做皮试结果呈阴性（-）仍可出现因患者自身原因出现的不可预知后果，常见的不良反应包括但不限于注射、输液反应（含迟缓反应）、过敏性休克（含迟缓反应）、局部刺激、出血或感染、心慌、憋气、寒战、局部硬结、皮下血肿或组织水肿等情况，严重时可危及生命，因非本单位药品所以无法承诺完全避免，但医护人员已严格遵守操作规程并作相应处理，将上述风险降至最低程度，如出现以上问题患者
自带药品输液协议书 尊敬的患者您好： 根据您的请求，我院门诊根据非本门诊的自购药品为您进行静脉输液治疗。鉴于静脉输液治疗具有很大的风险，因此现将有关事项向您说明如下，请您在接受治疗前务必仔细阅读。如您有任何不明之处，敬请及时提出，您将会得到详细的解答。 1、静脉输液治疗具有较大的风险性，常见的不良反应包括但不限于输液反应（含迟缓反应）、过敏性休克（含迟缓反应）、局部刺激、出血或感染、心慌、憋气、寒战、局部皮下血肿或组织水肿等情况，严重时可危及生命，因非本单位药品所以无法承诺完全避免，但已严格遵守操作堆积，将上述风险降至最低程度，如出现以上问题，由患者自负，与输液单位无关。 2、患者自购药品的质量出现假药、变质、失效等，虽患者或已提供药品购买发票但药品仍会出现无法预知后果（例如输液反应（含迟缓反应）、过敏性休克（含迟缓反应）、局部刺激、出血或感染、心慌、憋气、寒战、局部皮下血肿或组织水肿等情况），所以因以上原因出现的后果由患者自负，输液单位不承担任何责任。 3、青霉素类、头孢（先锋）类药品皮试呈现阴性结果，在输液过程中、过程后仍可因患者自身原因出现的不可预知后果，本单位已向患者解释清楚并建议在门诊输液进行观察，患者仍坚持在我院门诊治疗并回家输液观察者如出现任何后果，由患者自负，输液单位不承担任何责任。 4、对本院提供服务在患者家中输液的人员，本院依据患者所提供的药品及诊疗方案进行输液治疗，所带来以上1、2、3条所带来的不良反应，由患者自负，输液单位不承担任何责任。 5、本院现场确认所带药品数量及批号如下： 以上药品如出现任何药品质量问题由患者自负，与输液单位无关。 6、本院现场确认患者所要求诊疗方案（处方）如下： 以上诊疗方案（处方）系患者自备，如出现任何输液反应或配伍不当，由患者负担，与输液单位无关。 7、本次输液由输液反应或药品质量问题引起的任何抢救措施，输液单位抢救患者所用任何药品及费用由患者承担。 8、严禁在输液过程中患者或家属自行调快滴速，如出现不适及时告诉护士或医生。 患者再次确认：我已仔细阅读上文并理解其含义，能够达到其各项要求，对于我提出的问题，医生、护士已经进行了详细的解答。 我申请并同意医院为我进行自带药品输液治疗，愿承担可能发生的各种风险。 患者或家属签字： 年月日 XXX卫生院
家庭静脉输液协议书 静脉输液存在输液反应等危险，应在医疗机构内进行，以确保安全。因病人（家属）坚决要求在家庭内进行输液，为确保双方权益，特订此协议书。望双方密切合作，以保证用药安全和治疗成功。 一、输液可能出现的问题包括：药物过敏（含立刻或迟缓反应。如：咳嗽、胸闷、气紧、休克反应等）、药物的副作用等（如：头晕、呕吐、腹痛、出血、药物对血管的刺激造成的疼痛或无菌性感染等），以及输液反应等，严重时可能危及生命危险。需要立即抢救处理等。 二、我方的职责是： 1、严格执行无菌操作及查对制度； 2、输液穿刺完毕后观察15分钟，无异常后方可离去； 3、冬季避免使用低温液体； 4、不在病人家庭内使用需作皮试类药物治疗，不执行非处方或自备药物； 5、耐心向有关人员交代输液注意事项使其做到：听清、记住、并能照做。 三、病人及家属应配合护士做到以下事项： 1、按预约治疗时间提前做好各项准备工作； 2、严禁自行改变输液滴数（滴速），防止因过快输液引起的急性左心衰竭； 3、如出现心慌、憋气、寒战等过敏反应或皮下组织水肿，立即停止输液并与护士联系； 4、认真倾听护士对输液注意事项的讲解，对不清楚之处应及时提出询问直至搞懂并能按照要求做； 5、输液完毕，采用无菌敷料（棉球等）沿穿刺点上约1公分至穿刺点（针眼）顺式压迫止血5－10分钟，避免污染穿刺点。 四、本次家庭输液是应病人及家属要求进行的，如发生任何问题我社区医疗服务门诊（诊所）概不负责。（本合同一试两份） 本合同经双方签章审查鉴定后生效，并对双方都具有约束力，应严格履行。如有违约，违约方愿承担违约责任，并赔偿损失，支付违约费用。
病人（家属）签名： 医师（护士）签名： 签字日期：200 年月日时分
自带药品注射/输液知情同意书 尊敬的患者、患者家属： 本院原则上不接受给患者注射、输液自带的药品，但考虑到方便患者治疗，对持有医院门诊病历、注射单（治疗单），应患者及家属要求签字后可以进行注射、输液治疗。注射、静脉输液治疗具有很大的风险，因此现将有关事项向您说明如下，请您在接受治疗前务必仔细阅读。如您有任何不明之处，敬请及时提出，您将会得到详细的解答。 1、注射、静脉输液治疗具有较大的风险性，常见的不良反应包括输液反应（含迟缓反应）、过敏性休克（含迟缓反应）、局部刺激、出血或感染、心慌、憋喘、寒战、局部皮下血肿或组织水肿等情况，严重时可危及生命。 2、药品是特殊商品。有着严格的生产、转运、储存、使用规定。患者自购药品的质量可能出现假药、变质、失效等，虽患者或已提供药品购买发票但药品仍会出现无法预知后果，例如输液反应（含迟缓反应）、过敏性休克（含迟缓反应）、局部刺激、出血或感染、心慌、憋喘、寒战、局部皮下血肿或组织水肿等情况。 3、青霉素类、头孢类药品皮试呈现阴性结果，在输液过程中、过程后仍可因患者自身原因出现的不可预知后果，如过敏反应（含迟缓反应），严重者出现过敏性休克。 4、医生对患者自带药品的毒副作用难以全面认识，对可能引发的不良后果无法预料或不能防范。 5、严禁在输液过程中患者或家属自行调快滴速，如出现不适及时告诉护士或医生。 6、自带药品注射、输液治疗，我院护士严格遵守操作规程，将上述风险降至最低，如出现上述不良反应，我院医生、护士积极抢救治疗，但抢救患者所用任何药品及费用由患者承担。 7、注射、输液的药品及诊疗方案（处方）系患者自备，如出现上述条款任何不良反应，均由患者自负，本单位不承担任何责任。 患者再次确认：我已仔细阅读上文并理解其含义，能够达到其各项要求，对于我提出的问题，医生、护士已经进行了详细的解答。 我申请并同意医院为我进行自带药品注射、输液治疗，愿承担可能发生的各种风险。 患者（家属）签名：日期：年月日 医生、护士签名：日期：年月日 金乡县高河街道卫生院
送教上门服务协议 甲方：临朐县特殊教育中心学校 乙方： 为进一步发展临朐县残疾少年儿童特殊教育事业，提升我县残疾少年儿童受教育率，提高残疾少年儿童的教育质量，甲方决定向乙方开展“送教上门”服务工作。为明确甲、乙双方各自责任，本着自愿、诚实、信用的原则，经协商一致，达成如下协议： 一、服务对象：“送教上门”的服务对象为具有临朐县户籍并持有第二代中华人民共和国残疾人证，基本具备接受教育能力的6—15周岁且不能到学校接受正常教育的重度残疾少年儿童。 二、师资保障：甲方选派责任心强、热爱残疾学生，思想、业务水平较高且具有丰富实践经验的教师，开展“送教上门”工作。 三、服务方式：“送教上门”服务采取家庭自愿、定期入户、免费教育的方式。既可以选择居家入户送教服务，也可选择在社区康复机构中结合重度残疾儿童康复治疗时送教服务。 四、服务期限：服务期限为壹年，自2019年 9月—2020年9月。甲方为乙方每周“送教上门”1次，每次4课时，每学年不少于216课时。 五、工作要求： 1、送教教师应根据教育部颁布的《特殊教育学校义务教育阶段课程设置实验方案》，制定切实可行的教育教学计划，采取适合重度
残疾儿童少年发展的教育内容和教学方法，努力提高教育水平，保证教学质量。 2、学校选派的教师，要针对服务对象的生理、心理特点和残疾类别，制定切实可行的个别化教育方案。注重发展残疾儿童少年的教育潜能，提高其认知能力和适应生活、适应社会的能力。 3、送教教师要建立“送教上门”工作档案，作为学校监督考核的依据。档案资料主要包括学生基本情况、教学过程资料，个别化教育方案、训练记录等。 4、送教实施过程中，送教教师要注意尊重、保护学生隐私。学生家长要给予送教教师提供教育教学最大化便利，配合教师搞好教育教学工作。 六、经费保障：“送教上门”专项工作经费由学校负责保障。主要用于服务教师的交通费、餐饮费等补贴，购置相关教育教学设备经费等。 七、监督管理：学校将监督送教教师“送教上门”工作过程，对服务对象进行不定期回访，确保工作顺利开展并取得实效。 甲方（盖章）： 乙方（签字）：
家庭输液治疗协议书 医学权威指出，任何药物都有副作用。为了避免各种药物对身体的伤害，我们治疗疾病给药的原则是：能口服药者不必采取肌肉注射，能肌肉注射者不必采用静脉输液（打点滴）。当必须采用静脉输液时，由于存在输液反应等危险的可能，原则上应住院或在院内输液室进行，以确保安全，如病人坚决要求在家庭内进行静脉输液，为确保双方权益，特定此协议，望双方密切合作，以保证用药安全和治疗成功。 一、护士应履行以下职责： 1、严格执行无菌操作及查对制度。 2、保证按时预约病人的治疗。 3、输液穿刺完毕后观察10分钟，无异常后可离去。 4、冬季避免使用低体温液体。 5、不在病人家庭内使用需做皮试类药物治疗，不执行非处方药。 6、耐心向有关人员交代输液注意事项使其做到：听清、记住、并能做到。 二、病人的家属应认识到输液可能会出现的问题包括： 1、药物反应：如药物过敏（含迟缓反应）。 2、药物的副作用：出血、药物对血管的刺激造成的无菌性感染等。 3、严重时可危及生命。 三、病人的家属应配合护士做到以下事项： 1、按预约治疗时间提前做各项准备工作。如更衣、吃饭、入厕等。 2、凡是病人从外院所开药物须有转诊证明，病人的家属不得擅自启开注射药物，如有启动迹象，护士拒绝使用。 3、护士做完治疗交代完毕离开后，家属应细心观察、照顾病人，如属个人原因出现漏液（皮下组织水肿）、脱针、换瓶出现过多空气等需护士再次出诊，需补交出诊费、输液器、静脉穿刺费。 4、严禁自行改变输液滴数（滴速），防止因过快输液引起的急性左心衰竭，肺水肿。 5、如出现心慌、憋气、寒战等过敏反应或皮下组织水肿，立即停止输液并拨打120急救电话。 6、认真听取护士对输液注意事项的讲解，对不清楚之处应及时提出询问直接搞懂并能按要求做。 病人签字：家属签字：联系电话： 出诊护士签字：日期：
家庭输液治疗协议书 患者及家属同志：由于家庭输液具有一定的风险性，为了确保患者治疗期间的安全，原则上不在家中进行输液治疗。如遇特殊情况需要家庭输液者，需由家属提出申请并签名，同时签订此协议书。医患双方必须共同遵守、互相配合，妥善取得良好的治疗效果。 由于违反此协议造成的后果，由医患双方各自承担相应的责任。一、医护人员职责 1、按时治疗，如遇特殊情况不能按时治疗时，应事先通知患者。 2、严格遵守操作规程及查对制度。 3、应向患者和家属交待注意事项及可能发生的意外。 4、操作完毕应密切观察15 分钟，无异常情况方可离去。 5、冬季避免使用低温液体。 6、不在病人家庭内使用需作皮试类药品治疗，不执行非处方药。二、患 方应注意事项 1、出现寒战、心慌、憋气、呼吸困难或皮下组织水肿，立即停止输液，并与护士联系或及时转送医院。 2、两组以上液体应聘请专业人员及时更换，常规消毒液体穿刺部位，防止气体进入静脉血管。 3、禁止随意调节输液血管。 4、输液完毕采用无菌棉球沿穿刺点顺式压迫止血5-10 分钟，粘膏固定，防止污染穿刺点。 5、输液完毕，禁止体位突然变化。是否同意协议书的各项条款：是否患者或家属签字：医生签字：护士签字： 日期：
（本协议书一式两份，护士与患者各持一份） 家庭治疗操作记录单 姓名性别年龄住址 家庭治疗时，此记录单复与式两份, 请病人保留一份 患者对本次护理服务的满意度 基础护理： 1、态度很好好一般差很差 2、技术很好好一般差很差 心理护理和其他 1、与病人沟通（倾听）优良中差 2、对病人的尊重优良中差 3、对收费的意见（服务时间）优良中差
其他问题或要求： 病人家属签字：年月日
外带药物注射治疗协议 书 Document serial number【KK89K-LLS98YT-SS8CB-SSUT-SST108】
外带药物注射治疗协议书 尊敬的患者： 您好！您外带药物（）规格（）批号（）厂家（），申请从化市鳌头镇龙潭卫生院为您进行输液（注射）治疗。鉴于静脉输液（或其他注射方法）治疗具有很大的风险，因此现将有关事项向您说明如下，请您在接受治疗前务必仔细阅读。如您有任何不明之处，敬请及时提出，您将会得到详细的解答。 第一条：任何药物都有一定的副作用。由于本院无法查清药物的来源，原则上不予输液（注射）。鉴于患者的强烈要求，愿意承担输液（注射）带来的一切严重后果。故按照下列程序进行输液（注射）： 1、凡外带药品来输液（注射）的患者须在我院就诊或转处方。 2、患者所携的药物必须出具县级（二级）以上医院病历、输液单（或处方）等证明。 3、以下情形一律不予输液： 二级以下医院及卫生站（社区卫生服务站）开具的药品；自购药品；药品标签不完好； 青霉素、头孢类抗生素、破伤风抗毒素等须做过敏试验的药品；需特殊方法运输、保存和使用的药品或疫苗；传染病在传染期内用药。 4、我院将按照输液（注射）的原则（三查七对）无菌操作等给予输液（注射）； 第二条：输液（注射）治疗具有较大的风险，常见的不良反应包括但不限于输液反应（含迟缓反应）、过敏性休克、局部刺激、出血或感染等，严重时可危及生命。护士将严格遵守操作规程，将上述风险降至最低程度，但无法承诺完全避免。因此，本院要求您留在本院输液室内，直至治疗过程完毕。 第三条：如果你在输液过程中出现心慌、憋气、寒战、局部皮下血肿或组织水肿等情况，请您及家属立即告知护士或医生，或立即转送上一级医院。（费用需要患者自己承担） 第四条：在输液过程中，您不要自行调整输液速度（滴数），以防止因输液速度过快而出现急性心力衰竭或其他问题。 第五条：遇到药物的一切反应与本院无关，但是本院会尽最大努力抢救，但需支付抢救费（包括抢救时用的药品、氧气等）。 再次确认：我在清醒理智状态下已仔细阅读了（或由家属/代理人向我宣读）上文并理解含义，能够承担其各项责任。对于我提出的问题，医生/护士已经进行详细的解答。 我申请并同意从化鳌头镇龙潭卫生院为我进行输液治疗，愿承担可能发生的各种风险。签字即生效。 治疗时间：
编号：_______________本资料为word版本，可以直接编辑和打印，感谢您的下载 家庭输液协议书 甲方：___________________ 乙方：___________________ 日期：___________________
患者及家属同志： 由于家庭输液具有一定的风险性，为了确保患者治疗期间的安全，原则上不在家中进行输液治疗。如遇特殊情况需要家庭输液者，需由家属提出申请并签名，同时签订此协议书。医患双方必须共同遵守、互相配合，妥善取得良好的治疗效果。 由于违反此协议造成的后果，由医患双方各白承担相应的责任。 一、医护人员职责 1、按时治疗，如遇特殊情况不能按时治疗时，应事先通知患者。 2、严格遵守操作规程及查对制度。 3、应向患者和家属交待注意事项及可能发生的意外。 4、操作完毕应密切观察15分钟，无异常情况方可离去。 5、冬季避免使用低温液体。 6、不在病人家庭内使用需作皮试类药品治疗，不执行非处方药。 二、患方应注意事项 1、出现寒战、心慌、憋气、呼吸困难或皮下组织水肿，立即停止输液，并与护士联系或及时转送医院。 2、两组以上液体应聘请专业人员及时更换，常规消毒液体穿刺 部位，防止气体进入静脉血管。 3、禁止随意调节输液血管。 4、输液兀毕米用无国棉球沿穿刺点顺t式压 5-10分钟，粘膏迫止血 固定，防止污染穿刺点。 5、输液完毕，禁止体位突然变化。 是否同意协议书的各项条款：是否 患者或家属签字：医生签字：护士签字： 日期：年月日 （本协议书一式两份，护士与患者各持一份） 家庭治疗操作记录单 姓名性别年龄住址 （在选项口处打钩做为选择）
自带药品输液协议书 尊敬的患者：您好！根据您的请求，我中心根据非本门诊的自购药品为您进行静脉输液治疗。鉴于静脉输液治疗具有很大的风险，因此现将有关事项向您说明如下，请您在接受治疗前务必仔细阅读。如您有任何不明之处，敬请及时提出，您将会得到详细的解答。 1、静脉输液治疗具有较大的风险性，常见的不良反应包括但不限于输液反应（含迟缓反应）、过敏性休克（含迟缓反应）、局部刺激、出血或感染、心慌、憋气、寒战、局部皮下血肿或组织水肿等情况，严重时可危及生命，因非本单位药品所以无法承诺完全避免，但已严格遵守操作堆积，将上述风险降至最低程度，如出现以上问题，由患者自负，与输液单位无关。 2、患者自购药品的质量出现假药、变质、失效等，虽患者或已提供药品购买发票但药品仍会出现无法预知后果（例如输液反应、过敏性休克、局部刺激、出血或感染、心慌、憋气、寒战、局部皮下血肿或组织水肿等情况），所以因以上原因出现的后果由患者自负，输液单位不承担任何责任。 3、青霉素类、头孢类药品皮试呈现阴性结果，在输液过程中、过程后仍可因患者自身原因出现的不可预知后果，本单位已向患者解释清楚并建议在门诊输液进行观察，患者仍坚持在我中心治疗并回家输液观察者如出现任何后果，由患者自负，输液单位不承担任何责任。 4、对本中心提供服务在患者家中输液的人员，本院依据患者所提供的药品及诊 疗方案进行输液治疗，所带来以上 1 、2、3 条所带来的不良反应，由患者自负，输液单位不承担任何责任。 5、本中心现场确认所带药品数量及批号如下：以上药品如出现任何药品质量问 题由患者自负，与输液单位无关。 6、医患双方已现场确认患者所要求诊疗方案 , 诊疗方案（处方）系患者自备提供，如出现任何输液反应或配伍不当，由患者负担，与输液单位无关。 7、本次输液由输液反应或药品质量问题引起的任何抢救措施，输液单位抢救患 者所用任何药品及费用由患者承担。 8、严禁在输液过程中患者或家属自行调快滴速，如出现不适及时告诉护士或医生。 患者再次确认：以上情况，医护人员已向我讲明，我也仔细阅读上文并理解其含义，能够达到其各项要求，对于我提出的问题，医生、护士已经进行了详细的解答。我申请并同意医院为我进行自带药品输液治疗，愿全部承担可能发生的各种风险后果。 患者或家属签字： 医务人员签字
输液协议书 尊敬的患者： 输液协议书中心输液协议书. 1、静脉输液治疗具有较大的风险性，常见的不良反应包括但不限于输液反应（含迟缓反应）、过敏性休克（含迟缓反应）、局部刺激、出血或感染、心慌、憋气、寒战、局部皮下血肿或组织水肿等情况，严重时可危及生命，因非本单位药品所以无法承诺完全避免，但已严格遵守操作堆积，将上述风险降至最低程度，如出现以上问题，由患者自负，与输液单位无关. 2、患者自购药品的质量出现假药、变质、失效等，虽患者或已提供药品购买发票但药品仍会出现无法预知后果（例如输液反应、过敏性休克、局部刺激、出血或感染、心慌、憋气、寒战、局部皮下血肿或组织水肿等情况），所以因以上原因出现的后果由患者自负，输液单位不承担任何责任. 3、青霉素类、头孢类药品皮试呈现阴性结果，在输液过程中、过程后仍可因患者自身原因出现的不可预知后果，本单位已向患者解释清楚并建议在门诊输液进行观察，患者仍坚持在我中心治疗并回家输液观察者如出现任何后果，由患者自负，输液单位不承担任何责任. 4、对本中心提供服务在患者家中输液的人员，本院依据患者所提供的药品及诊疗方案进行输液治疗，所带来以上 1、2、3 条所带来的不良反应，由患者自负，输液单位不承担任何责任. 5、本中心现场确认所带药品数量及批号如下：以上药品如出现任何药品质量问题由患者自负，与输液单位无关. 6、医患双方已现场确认患者所要求诊疗方案, 诊疗方案（处方）系患者自备提供，如出现任何输液反应或配伍不当，由患者负担，与输液单位无关. 7、本次输液由输液反应或药品质量问题引起的任何抢救措施，输液单位抢救患者所用任何药品及费用由患者承担. 8、严禁在输液过程中患者或家属自行调快滴速，如出现不适及时告诉护士或医生. 患者再次确认：以上情况，医护人员已向我讲明，我也仔细阅读上文并理解其含义，能够达到其各项要求，对于我提出的问题，医生、护士已经进行了详细的解答. 我申请并同意医院为我进行自带药品输液治疗，愿全部承担可能发生的各种风险后果. 患者或家属签字：年月日 医务人员签字年月日 1 / 1
一次性输液瓶回收协议书 甲方：（以下简称甲方） 乙方：(以下简称乙方) 鉴于甲方愿意有偿收购处理乙方的塑料输液瓶物品；乙方系已取得执业许可证书的医疗机构，愿意有偿向甲方出售可回收（塑料）输液瓶，为了依法、合规、安全处理回收物品根据《医疗废物管理规范》，经双方协商达成以下协议： 一、乙方向甲方出售、甲方有偿回收处置的乙方医疗活动中产生的 不属于医疗废物的一次性（塑料）输液瓶（袋）。乙方不向甲方 出售或转让任何属于医疗废物的物品（包括被无人的应做医疗 废物处理的一次性（塑料）输液瓶（袋）），甲方不得接受任何 属于医疗废物的物品，发现有应按医疗废物处理的物品混入的 应及时退还乙方，由乙方按照医疗废物处理程序处理。 二、甲方承诺将严格按照国家法律法规及卫生部、吉林省卫生厅有 关规定做好回收物品的回收处置工作，保证回收处置合法依规 安全；回收物品的处置利用不用于原用途，也不将回收物用于 生产食品、药品、化妆品、洗涤用品等包装容器及服装、被褥、日用品等可能危害人体健康的产品生产中。 三、甲方向乙方支付的回收物品收购价格为甲乙双方自行协商价 格，甲方在收取回收物品时乙方现时结清。 四、甲方自行负责回收物品的运输工具及运输安全，甲方必须按照 相关卫生法规、程序、标准对回收物品进行运输，严禁丢失、
污染环境、违法转卖等。 五、甲方在签订本协议时将个人信息（身份证复印件及签字、电话 号码或手机号码）交乙方保存并附在本协议后。 六、甲方在收购乙方物品后，造成违反有关法律法规的一切后果由 甲方自行承担，与乙方无关。 七、本协议经双方自愿协商，盖章或签字即成立，协议履行期限为 壹次。 八、本合同书一式二份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。甲方：乙方代表：