外带药物输液治疗协议书

外带药物静脉输液治疗协议书

尊敬的患者:

您好！口头申请（）诊所为您进行输液治疗。鉴于静脉输液治疗具有很大的风险，因此现将有关事项向您说明如下，请您在接受治疗前务必仔细阅读。如您有任何不明之处，敬请及时提出，您将会得到详细的解答。

第一条任何药物都有一定的副作用。由于本诊所无法查清药物的来源，原则上不予输液。鉴于患者强烈要求，愿意承担输液带来的一切严重后果。故按照输液的原则（三查七对）无菌操作等给予输液。

第二条静脉输液治疗具有较大的风险，常见的不良反应包括但不限于输液反应（含迟缓反应）、过敏性休克、局部刺激、出血或感染等，严重时可危及生命。护士将严格遵守操作规程，将上述风险降至最低程度，但无法承诺完全避免。因此，再次建议您在医院内接受输液治疗。

第三条如果您在输液过程中出现心慌、憋气、寒战、局部皮下血肿或组织水肿等情况，请您及家属立即告知护士或医生，或立即转送医院。（费用患者自己承担）

第四条在输液过程中，您不要自行调整输液速度（滴数），以防止因输液速度过快而出现急性心力衰竭或其他问题。

第五条遇到药物的一切反应与本诊所无关，但是本诊所会尽最大努力抢救，但需支付抢救费180元（包括抢救的时用的药品氧气等）

在次确认:我已仔细阅读(或由家属/护士向我宣读)上文并理解其含义,能够承担其各项责任。对于我提出的问题,护士已经进行了详细的解答.

您外带药品（）

批号（）

厂家（）。

我申请并同意（）诊所为我进行输液治疗,愿承担可能发生的各种风险。签字即生效。

静脉穿刺时间：

患者(或代理人)签字: 医生/护士签字

时间: