一文盘点：常见疾病的抗血小板药物治疗策略
众所周知，心脑血管疾病发病率逐年升高，成为威胁人类生命健
康的第一大类疾病，其主要发病机制是动脉粥样硬化及血栓形成，血小板在血栓形成和发展过程中起到重要作用，目前多种抗血小板药物的临床应用使患者死亡率和致残率明显下降，现就常见疾病的抗血小板药物治疗方案总结如下。
冠心病
1•慢性稳定性心绞痛：（1）如无禁忌予阿司匹林75〜100
mg/d，不耐受患者予氯吡格雷75 mg/d[1]。
（2 ）择期行冠
脉支架术（PCI）者：阿司匹林100〜300 mg ，100 mg/d （长期）+氯吡格雷300〜600 mg （术前＞6 h ）/600 mg （术前2〜6
h ），氯吡格雷75 mg/d 。
金属裸支架（BMS ）至少4 周，药物洗脱支架（DES ）至少6 个月[2,3]。
2. 不稳定性心绞痛/非ST 段抬高型心肌梗死[1,2] ：（1）立即口服阿司匹林300 mg+ 替格瑞洛（无禁忌证、缺血中-高危者首选）180 mg 或氯吡格雷300 mg （保守治疗者）或600 mg （行PCI者）。
（2 /阿司匹林75〜100 mg/d （长期）+替格瑞洛90 mg , 2次/d 或氯吡格雷75 mg/d 或（至少12个月），如阿司匹林禁忌，予氯吡格雷75 mg/d （长期/。
（3 /需用GPn b/川a 受体拮抗剂情况：①紧急情况或冠脉造影提示大量血栓，慢血流或无复流和新的血栓并发
症；②拟行PCI的高危而出
血风险较低者；③未知冠脉病变者，不推荐予此类药物预处
理。
3. ST 段抬高型心肌梗死[1,2,3] ：（1）立即口服阿司匹林300 mg , 75〜100 mg/d （长期）。
（2）使用阿司匹林基础上：①溶栓者：氯吡格雷150 mg （＜75岁）或75 mg
（＞75岁）；②行PCI者：替格瑞洛（无禁忌证首选）180 mg , 90 mg ,2 次/d 或氯吡格雷300 〜600 mg , 75 mg/d 或至少12个月；③未溶栓或未行PCI者：氯吡格雷75 mg/d 至少12个月。
（3）需用GPn b/ m a受体拮抗剂情况同（2）。
4. 围冠状动脉搭桥术（CABG ）期[1,3] ：（1）CABG 前：阿司匹林100〜300 mg/d ，正在服药者术前无需停药。
氯吡格雷术前至少停用5 天，除非紧急手术。
替格瑞洛术前至少停用5天，急诊手术至少停用24 h。
（2）CABG后：①
术前未服阿司匹林，术后6 h 内开始服用，75〜150 mg/d ，禁忌阿司匹林者，氯吡格雷75 mg/d :②PCI后的CABG
患者予双联抗血小板治疗，阿司匹林75〜100 mg/d （长期）+氯吡格雷75 mg/d 或替格瑞洛90 mg ,2次/d （至少12 个月）。
5.冠心病特殊人群[1,2] : （1 ）＞75岁高龄患者：①阿司匹林75〜100 mg/d ,不耐受或禁忌者予氯吡格雷75 mg/d长期维持；②急性期使用氯吡格雷75 mg/d，酌情降
低或不使用负荷剂量；③合并消化道出血危险因素时，加用质子泵抑制剂。
（2 ）非心脏手术围术期：①择期行非心脏
手术需停用抗血小板药物,未行PCI 术前7〜10 天停药, 术后止血后重新用药；BMS 植入者尽可能推后4~6 周或DES 植入者推后6 个
月，如PCI 术后行外科手术必须停用氯吡格雷，应继续阿司匹林治疗，并在术后尽快恢复氯吡格雷治疗；② 根据手术出血风险调整剂量，单用阿司匹林者，风险低继续使用，风险高停用。
双联抗血小板药物者，
风险低仅停氯吡格雷，风险高均停用。
（3 ）心力衰竭：①阿司匹林75〜100 mg/d 或氯吡格雷75 mg/d ;②扩张型心肌病，无适应证不建议抗血小板治疗。
（4）糖尿病：替格瑞洛
（首选）180 mg , 90 mg , 2次/d （至少12个月）+阿司匹林75〜100 mg/d （长期）。
（5 ）慢性肾脏病：替格瑞洛（首选）180 mg , 90 mg , 2次/d。
缺血性卒中和短暂性脑缺血
发作（TIA ） [4]1.非心源性卒中：（1）氯吡格雷75 mg/d或阿司匹林75〜100 mg/d ，高危者氯吡格雷优于阿司匹林，一般不联用。
（2）急性冠脉综合征（ACS ）或行PCI 1年内患者，氯吡格雷75 mg/d+ 阿司匹林100〜300 mg/d 。
2. 心源性卒中：（1）心脏瓣膜病：①合并风湿性二尖瓣病变患者，无论是否伴有房颤，单用抗凝药物。
②对已规范抗凝的风湿性二尖瓣病变患者，出现复发性栓塞事件，加用抗血小板药物。
③合并二尖瓣脱垂或钙化者，单用抗血小板药物。
（2）人工瓣膜置换后：应用口服抗凝药物后仍发生卒中者，华法林+阿司匹林100 mg/d ，保持国际标准化比值（INR）2.0〜3.0。
（3）卵圆孔未闭：阿司匹林50〜100 mg/d 。
3. 卒
中急性期：（1）如未溶栓且无阿司匹林禁忌患者尽早服用阿司匹林
150〜300 mg/d，急性期后75〜150 mg/d。
（2）溶栓患者在溶栓后24 h 开始使用抗血小板药物。
（3）缺血性卒中再发的高危患者如无出血高风险，第1 个月内阿司匹林75
mg/d 联合氯吡格雷75 mg/d 。
心房颤动[ 1 ]房颤患者应选用抗凝药，抗血小板治疗作用有限。
（1 ）CHA2DS2-VAS 评分 > 2分、HAS- BLED < 2分的稳定性冠心病合并房颤者：BMS 或新一代DES 植入后，口服抗凝药+阿司匹林100 mg/d+ 氯吡格雷75 mg/d （至少1 个月），然后口服抗凝药+阿司匹林100 mg/d 或氯吡格雷75 mg/d （持续至1 年）。
（2）HAS-BLED 评分 < 2分的急性冠脉综
合征合并房颤者：不考虑支架类型，均口服抗凝药+阿司匹林100 mg/d+ 氯吡格雷75 mg/d （6 个月），然后口服抗凝药+ 阿司匹林100 mg/d 或氯吡格雷75 mg/d （持续至1年）。
（3）HAS-BLED 评分 > 3分的冠心病患者：不考虑支架类型，口服抗凝药+阿司匹林100 mg/d+ 氯吡格雷75 mg/d （至少1 个月），然后口服抗凝药+阿司匹林100 mg/d+ 氯吡格雷75 mg/d （持续时间根据临床具体情况而定）。
周围动脉疾病[5]PAD 多累及下肢动脉，抗血小板药物可降低主要心血管事件并改善患者间歇性跛行症状。
（1 ）有症状的PAD 已行血管重建术的患者，阿司匹林75〜100 mg/d 或氯吡格雷
75 mg/d 。
（2）无症状的PAD 但踝肱指数减低或有颈动脉
粥样板块狭窄的患者，阿司匹林75〜100 mg/d或氯吡格雷
75 mg/d 。
( 3)除非心血管事件风险高且出血风险低的症状的PAD 患者，不推荐阿司匹林+氯吡格雷。
(4)合并间歇性跛行而无心力衰
竭的PAD 患者，可选用西洛他唑100 mg , 2次/d。
审核专家：江苏
大学附属武进医院蔡高军副
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