抗血小板治疗中国专家共识2013
双联抗血小板治疗（阿司匹林与氯
吡格雷）是预防支架围手术期及术后血
栓事件的常规方法
PCI术后长期两联抗血小板治疗
二级预防的基石
减少主要冠脉 事件风险
Am J Cardiol 2008;101:960 –966
不减少全因死亡
减少MI风险
不增加主要 出血风险
PCI术后抗血小板治疗的剂量与疗程 ——需要全面权衡利弊
增加ASA剂量可增加出血并发症
6.0% 5.0%
4.9%
P<0.001 4.0%
出血发生率 (%)
4.0%
3.0%
3.5% 2.6%
ASA
2.0%
2.0% 1.0% 0.0%
2.3%
氯吡格雷+ASA
< 100 mg
100–200 mg
> 200 mg
Peters RJ, et al. Circulation. 2003;108:1682-1687.
脑血管病, PAD等
特殊人群的抗血小板治疗
高龄患者（≥75岁）
• 阿司匹林和氯吡格雷长期治疗剂量无需改变；双联抗血小板 治疗时，阿司匹林剂量不超过100mg/d。 • 急性期使用氯吡格雷75mg/d，酌情降低或不使用负荷量。
• 使用血小板GP IIb/IIIa抑制剂需严格评估出血风险。
• 使用双联抗血小板治疗合并消化道出血危险因素时，联合质 子泵抑制剂（PPI）。
I
溶栓后PCI治疗者，如未接受氯吡格雷负荷剂量：
溶栓后≤24h内行PCI，PCI前或PCI时氯吡格雷300mg 溶栓后>24h行PCI， PCI前或PCI时氯吡格雷600mg
B
I I
C C
不论植入DES或BMS，术后氯吡格雷75mg/日维持至少12个月
I
B
基于循证证据，最新权威指南推荐： 2013年ESC UA/NSTEMI指南
特殊人群的抗血小板治疗 慢性肾脏病
– 是ACS预后不良的独立危险因素 – 目前无证据显示，对于肾功能不全患者需要调整阿司 匹林及氯吡格雷的剂量 – 应正确评估肾功能，据此调节GPⅡb/Ⅲa拮抗剂剂量， 严重肾功能不全者(CCr<30ml/min)应该减量
韩雅玲，等.第三军医大学学报，2008,30（5）：435-438
高危亚组分析：高危ACS患者150mg氯吡格雷 维持治疗可显著获益
本研究旨在评估氯吡格雷600mg负荷量后给予150mg维持量治疗对植入DES的急性冠脉综合征患者的长期疗效与 安全性。前瞻性纳入608例成功行DES植入术的ACS患者。PCI术后随机纳入术后75mg氯吡格雷治疗组（n=307）与 150mg氯吡格雷治疗组（n=301），治疗30d，30d后所有患者接受每日75mg氯吡格雷治疗至术后1年。 主要终点包括全因死亡、致死或非致死性心肌梗死以及靶血管血运重建（TVR）。 韩雅玲，等.第三军医大学学报，2008,30（5）：435-438
Circulation. 2007;115:813-818
DES术后支架血栓的类型
e-Cypher 注册研究结果 (n=15171)
总的血栓发生率 0.87%， 76%早期事件;24%晚期； 16%发生于氯吡格雷停药后。 后果:42%死亡; 44%MI; 50%TLR
亚急性
迟发
Circulation 2006;113:1434-1441
I; B
《中国经皮冠状动脉介入治疗指南2012(简本）》
基于循证证据，最新权威指南推荐： 2012年ACCF/AHA UA/NSTEMI指南
中高危行初始介入治疗者，应给予双联抗血小板治疗 PCI术前：推荐给予氯吡格雷负荷 PCI术时：PCI术前未服用者，推荐氯吡格雷负荷 拟行PCI治疗者，PCI前或PCI时尽早使用氯吡格雷600mg
抗血小板治疗的目的还在于预 防全身动脉粥样硬化血栓形成
BASKET-LATE: DES术后需长期氯吡格雷治疗
复合终点:心性死亡或非致死性 MI(%) P=0.01 6 4.9 % Patients
4 3 2 1 0
P=.04
5.0
4.1
4.0
% Patients
5
3.0 2.0 1.0 0.0
P=.09 1.3 1.2
Aspirin + Clopidogrel
13.6
12 10.5 10 8.6
P=0.12
9.8 9.5 9.8
% of
8
6
4
2
0
≤100 mg n=5320

101-199 mg n=3109
≥200 mg n=4110
Peters RJ, et al. Circulation. 2003;108:1682-1687.
JAMA 2007; 297:159-68
DES时代对两联抗血小板治疗的共识
对因任何原因不能依从12个月两联抗血小板治疗或预计12个月内进行外科手术者， 强烈建议不要植入DES
加强病人教育及院后管理，停抗血小板药前务必与心血管医生联系
任何侵入性或外科手术需提前停用两联抗血小板治疗时均应考虑血栓的危害性， 择期外科手术最好在充分抗血小板治疗后进行（DES 12个月后，BMS1个月后）
PCI术后双联抗血小板药物应用持续时间
剂量推荐 推荐及证据水 平
阿司匹林
术后100mg长期维持 I; C
氯吡格雷
接受BMS的患者
75mg维持剂量 双联抗血小板治疗至少1个月， 最好持续应用12个月； I; B 双联抗血小板治疗至少12个月 无论置入BMS或DES，双抗治疗 至少持续应用12个月
置入DES患者 对ACS患者
可用于高危病人，但还需更多临床证据
ACC/AHA/SCAI PCI指南推荐（2007）
PCI术后长期抗血小板治疗的疗程
PCI后长期抗血小板治疗的依据
—— 并不仅仅是支架血栓
• 一过性缺血发作 • 缺血性中风 缺血性猝死
• 心绞痛（稳定性、不稳定性） • 心肌梗死 • 间歇性跛行 • 急性肢体缺血, 静息痛, 坏疽, 坏死
ISAR-CHOICE-2研究结论
150mg/d氯吡格雷维持量抑制血小板作用更强
ADP诱导的血小板聚集率
P2Y12活性单位 (VerifyNow)
Eur Heart J 2007 28(15):1814-9
ACS患者PCI术后150mg维持量氯吡格雷治疗： 长期不良事件风险显著降低
随访结束时，与75mg氯吡格雷组相 比较，150mg氯比格雷组主要终点事件 率相对风险降低35.6%（P= 0.017）。 Kap lan Meier分析显示：平均随访18个月， 两组累计无事件生存率有显著性差异（Log rank P=0.0138）。
I
I I IIb
B
A B B
早期行介入治疗者，如无高出血风险，可给予氯吡格雷 600mg负荷剂量，此后150mg/日持续6天，再以75mg/日长期 维持 PCI术后，置入DES后氯吡格雷75mg/日维持至少12个月
I
B
基于循证证据，最新权威指南推荐： 2013年ACCF/AHA STEMI指南
行直接PCI者，尽早或PCI术时给予氯吡格雷600mg负荷剂量
置入BMS后DAPT应至少服用1个月
I
置入二代DES后，DAPT应服用6～12个月
A B
I
高缺血危险（如支架内血栓形成、服用DAPT时复发ACS、MI后/ 弥漫性CAD）及出血危险性较低的患者DAPT可能需要服用1年以 上
高出血危险，不能推迟的外科手术或同时行抗凝治疗的患者， 可能需在置入DES后服用DAPT 1～3个月 服用氯吡格雷患者若支架内血栓形成，应考虑采用普拉格雷或 替格瑞洛，而无需中断治疗 GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂应仅在紧急情况下考虑应用。
ACS患者PCI术后150mg维持量氯吡格雷治疗， 出血风险无显著增高
平均随访18个月，150mg维持量氯吡格雷治疗与75mg维持量氯吡格雷治疗总的 出血事件发生率无显著差异。
P=0.368
发 生 率 P=0.574
韩雅玲，等.第三军医大学学报，2008,30（5）：435-438
高维持量氯吡格雷治疗
Jackson SP, Schoenwaelder SM. Nat Rev Drug Discov. 2003;2(10):775-89. 中华医学会心血管病学分会. 中华心血管病杂志. 2009;37(1):4-25. 急性冠状动脉综合征非血运重建患者抗血小板治疗中国专家共识组.中华内科杂志.2009;48(9):793-8.
药物? Drug 疗程? Duration 剂量? Dosage
缺血事件、出血风险、依从性、价格
PCI术后长期抗血小板治疗的剂量
ASA剂量与疗效—ATC荟萃分析结果
Aspirin dose 500-1500mg daily 160-325mg daily 75-150mg daily <75 mg daily ASA 14.5% 11.5% 10.9% 17.3% CTRL 17.2% 14.8% 15.2% 19.4% Reduction 19%±3 26%±3 32%±6 13%±8
• CURE研究亚组分析中 : 60岁以上的NSTE-ACS患者使用阿司匹林联合氯吡格雷（300mg负荷后， 75mg/d维持9-12个月），与单用阿司匹林比较，降低心血管死亡、非致死性心肌梗死和卒中的联合 终点事件率，且心血管死亡和卒中发生率有降低趋势。对大于75岁的患者，因颅内出血风险明显增 加，不建议使用血小板GP IIb/IIIa受体拮抗剂。研究不建议在出血风险增加或非高危患者，如基线 肌钙蛋白水平正常、不合并糖尿病和非高龄患者（＜75）使用阿司匹林、氯吡格雷和血小板GP IIb/IIIa受体拮抗剂的三联抗血小板治疗。