高血压病诊治规范从危险因素到心血管事件链中国高血压患病率（1995）1999年医院门诊人群高血压抽样调查报告：知晓率/治疗情况年龄组知晓率治疗率规律服药率治疗控制率人群控制率35-44 61 48 41 38 1845-54 76 65 53 38 2555-64 81 75 60 35 26 >= 65 80 74 59 27 20 合计77 70 56 33 23高血压患病率和血压控制率高血压和靶器官损害高血压与冠心病危险性•血压水平与主要冠心病事件的危险呈持续正相关•其相关的强度约为与中风相关强度的三分之二•未发现当血压低于某水平时，冠心病事件的危险性不再继续下降CHD and usual DBP高血压与脑卒中危险性•SBP和DBP均与卒中的危险性呈持续正相关•DBP降低5mmHg, 可使卒中的危险性降低35 －40%。

•未发现当血压低于某水平时，卒中的危险性不再继续下降•随着年龄增长，卒中发生率急剧升高•血压水平与脑出血的相关更明显Stroke and Usual DBP高血压与心力衰竭和肾脏疾病•心力衰竭及肾脏疾病的危险性与血压水平有关•与没有高血压者相比，高血压患者心力衰竭危险性至少增加6倍•舒张压每降低5 mmHg, 终末期肾病的危险性至少降低25％高血压防治指南•JNC - VII: 美国预防/检测/评估与治疗高血压全国联合委员会第七次报告•2003 ESH-ISH 高血压治疗指南（Journal of Hypertension; Vol 21;No.6; 2003; 1011-1053.)•中国高血压防治指南（1999年）•高血压防治基层实用规范（2002年）高血压患者的临床评估流程共分六步：1. 临床评估资料采集2. 排除继发性高血压3. 明确患者血压水平分级4. 明确有无其他心血管病危险因素5. 明确是否存在靶器官损害及并存的相关疾病6. 确定危险分层及相应的处理原则非药物治疗的原则•是高血压治疗的基础，应终身进行•进行具体化、个体化的治疗•全方位生活方式干预，逐步落实•持之以恒，习惯使然合理膳食1. 限盐：减少食盐摄入（<6克/d);2. 限制饮酒：最好不饮酒，或每日白酒少于1两；3. 多吃新鲜蔬菜、水果：每日新鲜蔬菜8两-1斤, 水果2-4两；4. 增加膳食钙摄入：鲜奶、豆制品，绿色蔬菜、海带、木耳等；5. 减少膳食脂肪，适量增加优质蛋白质：选择鱼类、禽类、瘦肉等；控制体重BMI：18.5~23.9kg/m2 = 正常体重24~27.9 kg/m2 = 超重≥28 kg/m2 = 肥胖超重或肥胖的高血压患者应积极减重减重目标：（初步减重< 15 %)BMI < 24 kg/m2；腰围：男性< 85cm（相当于2尺6寸），女性< 80cm（相当于2尺4寸）。

进行规律的体育锻炼选择合适的运动项目：散步、快步行走、慢跑、骑车、爬山、太极拳、游泳、健身操、跳舞等；每周至少锻炼3~5次，每次30分钟左右强度因人而异，以不出现过度疲劳或不适为限运动时的适宜心率≈170 –年龄用药原则•小剂量起始，逐步增量•长效制剂，一日一次（T/P >50%）。

24小时稳定降压，改善依从性•联合用药（70%需联合用药）•一旦开始药物治疗，需终生服药。

避免频繁调整剂量•选药时应考虑针对合并症的治疗联合用药（两两联合）合理的联合用药：•ACEI＋利尿剂•钙拮抗剂＋β阻滞剂•ACEI＋钙拮抗剂•β阻滞剂＋利尿剂•α阻滞剂＋β阻滞剂不推荐的联合用药：•ACEI＋β阻滞剂•钙拮抗剂+利尿剂•α阻滞剂＋钙拮抗剂•非DHP CCB+ β阻滞剂•β阻滞剂+可乐定不宜用1 哮喘，抑郁症ß-阻滞剂2 痛风利尿剂3 心脏自律，传导阻滞ß-阻滞剂，CCB（非二氢吡啶类）4 肾血管疾病ACEI, ARB5 周围血管病ß-阻滞剂6 肝脏疾病甲基多巴，柳安苄心定7 血脂紊乱ß-阻滞剂，利尿剂（大剂量）8 妊娠ACEI, ARB，利尿剂（大剂量）不同降压药物治疗费用不同降压药物治疗费用不同降压药物治疗费用危险因素的控制: 血压临床益处：•31项临床试验中3个荟萃分析的总结•减少：- 致命和非致命中风39-42%- 致命和非致命心肌梗死8-14%- 血管性死亡18-21%- 总死亡11-12%3.血液循环的泵---心脏血液在心脏中按一定方向流动，周而复始，称为血液循环。

心脏是血液循环的动力装置，通过昼夜不停地有节奏地收缩和舒张，推动血液在全身血管系统中不停地流动，从而维持着人体的生命活动。

4.冠状动脉冠状动脉是供应心肌血液的动脉，在心脏表面行走，并分出许多小支由心外膜进入心肌，在心肌纤维间形成丰富的毛细血管网，供给心肌血液。

冠状动脉虽小，但血流量很大。

占每次心搏出量的1/10。

这就保证了心脏有足够的养料和氧气维持有力地昼夜不停地跳动。

冠状动脉图A5.冠状动脉的侧支循环冠状动脉有很多血管直接通入心腔，冠状动脉及其分支之间也有许多吻合支。

当冠状动脉主干发生狭窄或阻塞时，血液就可通过这些侧支绕过阻塞部位送到远侧的区域，这些吻合支逐渐变粗，血流量逐渐增大，就可代偿主干功能以维持对心脏的供血。

这种通过侧支或吻合支重新建立的循环，称为侧支循环。

第二节冠心病的概念、病因及相关知识1.何谓冠心病?冠心病是由于冠状动脉发生了粥样硬化使冠状动脉管腔严重狭窄甚至闭塞，从而导致了心肌的血流量减少，供氧不足，使心脏的正常工作受到不同程度的影响，由此产生一系列缺血性表现。

冠心病的患病率随着年龄增长而增高因而冠心病也是老年人最常见的一种心血管疾病。

2.何谓动脉粥样硬化？动脉粥样硬化是一种主要侵害大、中动脉，使血管内膜增厚、变硬、管腔狭窄的疾病。

➢纤维斑块➢斑块出现溃疡出血血栓钙化➢黄色点状或条状病变➢病变发展到此期已无法使其逆转3.动脉粥样硬化是怎样形成的?动脉粥样硬化的发病机制非常复杂，目前人们已找到一些与动脉粥样硬化形成密切相关的危险因素，如高脂血症、高血压、吸烟等等。

就像水管壁被腐蚀一样。

血液中的脂质(主要是胆固醇)即可以内膜受损处进入并沉积于内膜下层。

血小板也可迅速吸附、聚集于受损处，通过以上多种因素、多种途径的综合作用，最终形成动脉粥样硬化。

冠状动脉病变图解4.冠心病对人类的危害(WHO)1990年美国总死亡人数中，有24．7％死于冠心病，约50余万人；患心肌梗死的人数达每年100余万。

我国冠心病发病率和病死率低于国际水平。

但发病率和病死率呈上升趋势。

北京男性1989年发病率和病死率分别为70．3／l0万，38.0／10万；1993年分别上升为78．0／10万，43．5／10万。

•为什么冠心病发病率逐年增高?➢生活水平的提高。

➢吸烟人群不断增多。

➢劳累和精神压力。

➢现代诊断技术的普及和提高。

6. 什么样的人易得冠心病?主要危险因子➢高血压。

➢吸烟。

➢血胆固醇过高。

次要危险因子➢缺乏体育锻炼。

➢体重超重。

➢体力活动过少。

➢糖尿病。

➢精神紧张。

➢A型性格。

➢冠心病家族史。

7.冠心病的患病率男女有别冠心病的患病率一般男性高于女性。

这种男女差别主要发生在50岁之前。

50岁以后女性发展加快并迅速赶上男性。

另外，男性吸烟、工作竞争性强、精神紧张等因素暴露机会比较多，也是造成男性冠心病患病率增高的一个原因。

8.冠心病会遗传吗?冠心病不是一个明确的遗传性疾病，但具有明显的家族倾向，冠心病虽有一定的家族性，但并不是绝对遗传的。

遗传因素须与其它危险因素相结合，共同作用，才使冠心病的患病率更高。

第三节冠心病的临床分型、临床表现1.冠心病有几种临床类型？➢心绞痛。

➢心肌梗死。

➢猝死。

➢心力衰竭，如病人无心肌梗死的临床或心电图证据，这一诊断只能是臆测的。

➢心律失常可为冠心病的唯一症状。

在这种情况下，除非作冠状动脉造影证实有冠状动脉病变，否则也只能属于假设性诊断。

2.冠心病可能会有的表现➢最初，无任何自觉症状及不适。

➢病变进一步加重，心肌暂时性和可逆性缺血而发生心绞痛。

➢呼吸因难、心悸、恶心、出汗、眩晕，甚至意识丧失。

➢冠心病的表现多种多样，容易误诊。

3.心绞痛的典型表现➢诱因：主要有自发性或劳力性。

➢部位及放射：主要位于胸骨后或心前区。

➢性质：可为胸骨后压榨感、紧缩感、烧灼感或窒息感。

➢持续时间：心绞痛一般很少超过15分钟，如超过30分钟应考虑急性心肌梗死的可能。

➢缓解方式：去除诱因，休息或含硝酸甘油后3分钟之内即可缓解。

冠状动脉病变图解（心绞痛）4.心肌梗死心肌梗死是指因持久而严重的心肌缺血引起部分心肌缺血性坏死。

发生心肌梗死的病人，可有剧烈的胸痛、急性心衰、休克、意识障碍、严重心律失常等临床表现。

心肌梗死的病因心肌梗死的病因，多数是冠状动脉粥样硬化斑块或在此基础上血栓形成，造成血管腔堵塞；少数病例是由于单纯血管痉挛或冠状动脉炎症闭塞所致，偶尔也可因心腔或瓣膜上栓子脱落，造成冠状动脉栓塞。

冠状动脉病变图解（心梗）5.急性心梗会有哪些症状主要症状为胸痛老年人急性心肌梗死特点➢无痛➢心力衰竭或休克➢胃肠道症状➢昏厥或昏迷➢猝死第四节冠心病的诊断1.采用哪些方法可早期诊断冠心病➢心电图及心电图运动试验➢动态心电图➢超声心动图➢☆☆放射性同位素心肌扫描➢左心功能测定➢☆☆☆冠状动脉造影2.冠状动脉造影的临床意义冠状动脉造影，是用来诊断冠心病的一种最有价值的先进技术。

其方法是从病人大腿根部的股动脉或上臂的肘动脉，送人一根心导管，到心脏的冠状动脉；然后注入造影剂，对左、右两冠状动动脉进行造影检查，即可清晰分辨冠状动脉及其分支有否狭窄，狭窄的部位及程度如何，以及侧支循环与左心室功能情况。

这不仅可以直接对冠心病做出准确诊断，还可为外科心脏手术提供依据。

冠状动脉造影图像（1）冠状动脉内超声(IVUS)冠状动脉内超声（IVUS）是近年发展和应用于临床的一项全新的技术。

它不仅能够实时提供探头所到位置的血管腔的形态，而且能够显示血管壁的形态、结构和功能。

目前认为它是诊断冠状动脉病变及指导和判断冠状动脉介入治疗效果的又一可靠手段第五节冠心病的预防及保健1. 为什么说冠心病重在预防冠心病引起的心绞痛、心肌梗死、猝死，使许多中壮年劳动力显著下降，甚至完全丧失，造成严重的社会问题。

冠心病的基本病因是动脉粥样硬化。

实验研究证明，早期粥样病变，通过减除危险因素可使粥样斑块消退。

某些药物对粥样硬化的发生、发展可能有一定的抑制作用，但对晚期已出现复杂病的变粥样斑块则毫无效果。

所以，目前对付动脉粥样硬化、冠心必须重在预防，坚持预防为主的方针。

2.冠心病预防应从何时着手➢国内外大量资料证实，冠状动脉硬化可自幼年开始，最早者见于新生儿。

10—20岁年龄人的发生率可达13．3％。