社区（单位） 平ຫໍສະໝຸດ 家庭创建 领导小组审核 意见年
月
日（印章）
沙依巴克区“平安家庭”创建申报表
户主姓名 族别 家庭 人口数 联系电话 姓名 年龄 职业 与户主 关系 联系电话
家庭地址
家庭成员
1、居民申请（填报创建平安家庭申报表） 2、社区（单位）平安家庭创建领导小组审核 平安家庭创建 3、社区（单位）公示 4、社区（单位）命名 申报程序 5、上报街道（单位）综治部门备案 6、平安家庭挂牌 符合标准的打“√”，不符合的打“×”。 1、遵纪守法无犯罪。（ ） 2、家庭和睦无暴力。（ ） 3、安全防范无事故。（ ） 4、生活文明无邪教。（ ） 平安家庭创建 5、民族团结无纠纷。（ ） 标准 6、邻里和谐无矛盾。（ ） 成年家庭成员（18岁以上）签字：