优秀平安家庭（复验）申报表
申报日期：年月日
户
主
姓名
民族
年龄
从事职业
政治面貌
文化程度
家庭
情况
总人数
成年人数
就业人数
所在村（社区）
优秀
平安
家庭Байду номын сангаас
标准
及创
建程
序
平安家庭标准：
1、遵纪守法无犯罪。
2、家庭和睦无暴力。
3、安全防范无事故。
4、生活文明无愚昧。
5、民族团结无纠纷。
优秀平安家庭标准：连续三年保持平安家庭荣誉。
创建程序：
家庭申请18岁以上家庭成员签字、村社区审核、公式、命名挂牌。
申请
理由
家庭
成员
签字
联系
方式
所在
村（
社区）审核
意见
注：需由家庭成员本人签字成诺，不允许代签。