T36.4℃，R16次/分，P70次/分，BP左上肢124/75mmHg，右上肢124/76mmHg。心前区无异常
隆起及凹陷，心尖搏动位于左侧第五肋间锁骨中线内，各瓣膜区未触及震颤，心界不大，心相对浊音界如表，心率70次/分，律齐，S1无增强及减弱，A2>P2,各瓣膜未闻及病理性杂音。
心电图（2016-11-12，我院急诊）：窦性心律，III、aVF导联呈qR型，V1导联T波倒置，V2-V6导联ST段上斜形压低0.05-0.1mV。
2、阿司匹林和氯吡格雷应用时应监测凝血指标，关注阿司匹林和氯吡格雷带来的胃肠道不良反应，合用会增加消化道出血的风险。
3、β受体阻滞剂与ACEI合用治疗心绞痛，高血压效果好，但可能引起严重的低血压和心力储备降低，应密切监测心功能。
4、瑞舒伐他汀可发生横纹肌溶解，肌肉痛，关节痛，以及影响肝功。故应监测肾功能（血清肌酐），血清电解质，肌酸磷酸激酶（CPK）。
氯化钾注射液15%10ML 10 ml iv.gtt
药物分析：
老年男性，慢性病程，间断发作，近期加重，有年龄、性别、吸烟、高血压、血脂代谢异常等冠心病危险因素。临床表现为活动时胸闷，休息后可缓解，近期加重，应用硝酸酯类药物可缓解，心电图有ST段压低，心肌损伤标记物升高，根据患者症状、心电图、心肌损伤标记物升高，目前冠状动脉粥样硬化性心脏病诊断明确，考虑为急性非ST段抬高性心肌梗死。根据killip分级，患者双肺未闻及湿罗音，心功能I级（Killip分级）。该患者的治疗目标是减少心肌细胞坏死的范围，缓解症状和防止死亡。这些目标的获得都基于恢复冠状动脉血流和降低心肌耗氧。根据中华医学会《临床诊疗指南<心血管分册>》，非ST段抬高性心肌梗死的治疗原则主要包括以下几方面：
治疗药物：
阿司匹林肠溶片100mg*30片/盒100 mg po qd
硫酸氢氯吡格雷片75MG*7片75 mg po qd
瑞舒伐他汀钙片10mg*7片/盒10 mg po qn
吸烟42余年，平均20支/天，未戒烟，否认长期大量饮酒史。
主诉和现病史：
主诉：间断胸闷7年，胸痛15天，加重1天。
现病史：患者7年前上楼过程中出现胸闷，伴喘憋、心悸，无大汗，无头晕、头痛，无黑朦、晕厥，无恶心、呕吐等不适，上述症状于上五层楼时出现，休息5分钟左右可缓解，上述症状间断发作，性质同前，未特殊诊治。15天前患者于平地行走过程中出现胸痛，胸痛为闷痛，伴心前区紧缩感，伴心悸，无大汗，无头晕、头痛，无黑朦、晕厥，无恶心、呕吐等不适，夜间可平卧入睡，休息5分钟左右可缓解，上述症状仍间断发作，性质同前，未诊治。1天前患者于休息过程中再发胸痛，胸痛持续约3小时缓解，余性质同前，今晨因再发胸痛，就诊于宣武中医院，具体诊断不详，予患者硝酸甘油1片舌下含服后症状无明显缓解，进一步就诊于我院门诊，完善心电图检查，III、aVF导联呈qR型，V1导联T波倒置，V2-V6导联ST段上斜形压低0.05-0.1mV，心肌损伤标记物升高，考虑“急性冠脉综合征”，予患者硝酸异山梨酯（爱倍）扩冠等治疗后症状缓解，现为进一步诊治由急诊收入CCU。
教学药历格式
建立人：王政
姓名
侯际才
性别
男
出生日期
1953年月日
住院号
747630
住院时间2016年11月12日
出院时间2016年11月19日籍Βιβλιοθήκη 北京民族回工作单位
家庭电话
手机号
联系地址邮编
身高(cm)
162
体重(kg)
80
体重指数
30.48
血型
血压mmHg
左124/75
右124/76
体表面积
不良嗜好（烟、酒、药物依赖）
400mg iv.gtt qd
……
……
……
……
S
乳果糖口服溶液15ML
15ml
po
bid
……
……
……
……
……
泮托拉唑钠肠溶胶囊40mg
40mg
po
qd
……
……
……
……
盐酸氨溴索片30mg
30mg
po
tid
……
……
……
……
盐酸莫西沙星片400mg
400mg
po
qd
……
复方甘草酸苷片25mg
25mg
po
初始治疗方案分析：
治疗要点：
1、一般防治：卧床休息，吸氧，持续心电监护。
2、恢复冠状动脉血流：选用肝素，氯吡格雷等溶栓治疗，ACEI改善心肌重构。选用β受体阻滞剂降低心肌耗氧。
3、选用β受体阻滞剂控制心率衰竭。
4、针对患者的反流性食管炎，慢性鼻窦炎进行对症治疗。
治疗药物：
阿司匹林肠溶片100mg*30片/盒100 mg po qd
1、一般治疗：卧床休息1-3天，吸氧，持续心电监护。
2、抗缺血治疗： 硝酸酯类药物：能够降低心肌需氧，同时增加心肌供氧，对缓解心肌缺血有帮助，故选用硝酸异山梨酯注射液。 β受体阻滞剂：通过负性肌力和负性频率作用，降低心肌需氧和增加冠状动脉灌注时间。故选用酒石酸美托洛尔片 血管紧张素转换酶抑制剂：根据试验证明，ACEI类药物可明显降低充血性心力衰竭和复发心肌缺血的发生率，改善心肌重构，故选用福辛普利钠片。 为进一步保护缺血损伤的心肌、改善窦房和房室传导，防止心律失常，对该患者加用了极化液(葡萄糖注射液+优泌林R注射液+氯化钾注射液)治疗
5、肝肾功能监测：患者合并用药众多，大多经肝脏代谢经肾脏排泄，应给予监测。
主要治疗药物：
药品
11-12
11-13
11-14
11-15
11-16
11-17
11-18
11-19
阿司匹林肠溶片100mg
100mg
po
qd
……
……
……
……
……
……
……
硫酸氢氯吡格雷片75mg
75mg
po
qd
……
……
……
……
……
过敏史：
否认药物及食物过敏史。
药物不良反应及处置史：
2016-11-18（入院第7天）
患者复查生化，肝功轻度异常，可能是莫西沙星引起，也不能排除是感染所致，将莫西沙星注射液改为口服制剂，加用复方甘草酸苷片保肝治疗。
入院诊断：
冠状动脉粥样硬化性心脏病
急性非ST段抬高性心肌梗死
心功能I级（Killip分级）
2、阿司匹林肠溶片应饭前用适量水送服。
3、硫酸氢氯吡格雷片（波立维）在常规服药时间的12小时内漏服，患者应立即补服一次标准剂量，并按照常规服药时间服用下一次剂量。超常规服药时间12小时后漏服，患者应在下次常规服药时间服用标准计量，无需剂量加倍。
不良反应监测：
1、和其他硝酸盐类药物一样，在使用过程中特别是在给药初期可能会因血管扩张，出现头痛恶心等症状。
既往用药史：
未规律服药，服用氨氯地平（施慧达）降压治疗。
家族史：
父亲已故，75岁时死于“急性心梗”。母亲已故，70岁时死于胃癌，否认高血压、心脏病病史。1弟弟体健，否认家族性遗传病史。
伴发疾病与用药情况：
2016-11-18（入院第7天）
生化提示肝功能异常，考虑药物因素可能，亦不除外感染所致。
改用口服莫西沙星，加用复方甘草酸苷片保肝、择期复查
盐酸氨溴索注射液15MG2ML 30 mg iv bid
氯化钠注射液(百特) 0.9%100ML 100 ml iv.gtt bid
硝酸异山梨酯注射液10mg10ml 3ml/h 50 mg静脉泵入
葡萄糖注射液(百特)5%500ML 500 ml iv.gtt
优泌林R注射液400IU10ML 6 IU iv.gtt
……
……
瑞舒伐他汀钙片
10mg
10mg
po
qn
……
……
……
……
……
……
……
福辛普利钠片10mg
10mg
po
qd
……
……
……
……
……
……
……
氯化钠注射液0.9%100ML
100ml iv.gtt bid
……
……
……
S
注射用泮托拉唑40mg/支
40mg iv.gtt bid
……
……
……
S
依诺肝素钠注射液60MG0.6ML
既往病史：
既往史：慢性鼻窦炎病史43年，未规律服药。高血压10余年，血压最高160/100mmHg，目前口服氨氯地平（施慧达）降压治疗，血压控制在120/80mmHg。血脂代谢异常病史5年，未规律服药，未监测血脂控制情况。近期偶有反酸、烧心。否认糖尿病病史，否认青光眼、哮喘、慢性肝病病史。否认脑血管病病史。否认肝炎、结核、伤寒等传染病史。44年前因扁桃体肥大行双侧扁桃体切除术。
硫酸氢氯吡格雷片75MG*7片75 mg po qd
瑞舒伐他汀钙片10mg*7片/盒10 mg po qn
酒石酸美托洛尔片25MG*20片6.25 mg po bid
福辛普利钠片10MG*14片10 mg po qd
注射用泮托拉唑40mg/支△40 mg iv.gtt bid
依诺肝素钠注射液60MG0.6ML 60 mg ih Q12h
tid
……
药物治疗日志
2016-11-12（入院第1天）
入院诊断：
冠状动脉粥样硬化性心脏病
急性非ST段抬高性心肌梗死
心功能I级（Killip分级）
高血压2级（极高危组）
血脂代谢异常
反流性食管炎
慢性鼻窦炎
扁桃体术后
查体：T36.4℃，R16次/分，P68次/分，BP 124/76mmHg。神清，精神可，双侧颈动脉未闻及杂音。双肺呼吸音粗，双肺未闻及明显干湿罗音，心率68次/分，律齐，S1无增强及减弱，A2>P2,各瓣膜未闻及病理性杂音。双下肢无水肿，双足背动脉搏动可，双侧对称。