垂危期：1-3h或稍长时间病情迅速加剧
表现：神志不清、恍惚或昏迷；大量咯血，继而可在 口鼻涌出不凝泡沫状血液
呼吸不规则、高度发绀 迅速窒息死亡 亦有患者咯血不多，在人工呼吸或死后搬动时才从口
鼻涌出大量血液
肺弥漫性出血发生的因素：
病原毒力强，多为黄疸出血群钩体 缺乏特异性免疫力。如初入疫区者，近年未接种过
• 早期败血症阶段 病后1~3天 • 中期器官损伤阶段 病后3~10天
无内脏器官损伤：单纯型（流感伤寒型) 有明显器官损伤：肺出血型
黄疸出血型 肾功衰竭型 脑膜脑炎型 • 后发症阶段（恢复或迟发变态反应）病后7~10天以后
早期：全身感染中毒表现
发热：部分病人发热前数天可有软弱、乏力。急起 发病，伴畏寒或寒战，体温39℃左右，多为稽留热， 部分为弛张热，热程约7天，亦可达10天，脉搏增 快
国内已发现19群和74个血清型，雨水洪水型主要由波摩那群 引起，稻田型则以黄疸出血群为代表
病原学—致病性
• 钩体型别不同，其毒力和致病性也不同，而导
致病变轻重不同;某些钩体的细胞壁含有内毒素 样物质（endotoxi-like substance），有强的 致病作用
病原学 --生物学特性及抵抗力
初期：一般感染中毒症状
4~8d
黄疸 出血倾向 肾功能损害
1.肝损伤：食欲减退、恶心、呕吐；ALT升高，黄疸 在第10天左右达到高峰；肝脏轻至中度肿大，触痛； 轻者预后较好，重者黄疸达正常值10倍以上，出现 肝性脑病，多有明显出血和肾衰，预后差
2.出血：常为鼻出血，皮肤、粘膜瘀点、瘀斑，咳血， 尿血，阴道流血，呕血，严重者消化道大出血引起 休克或死亡。少数在黄疸高峰期出现肺弥漫性出血 而死亡
（四）脑膜与脑—血管损害及炎症侵润
（五）肌肉—肿胀、出血，横纹消失
临床表现
临床表现
• 潜伏期一般7~14日；短至2天，长至28天 • 同型的钩体可引起完全不同的临床表现 • 不同型的钩体又可引起极为相似的综合征
• 本病临床表现复杂，病情轻重不一，因某一器官 病变突出，而出现不同的临床类型
• 按病程分三个阶段 • 按临床表现特点分为五个临床类型
肺出血
（二） 肝脏
肝肿大,包膜下出血，光镜下见肝细胞水肿及退行性变,严 重者肝细胞坏死及肝索离解；淋巴细胞、中性粒细胞及少量嗜 酸性细胞浸润及枯否细胞增生,胆小管胆汁淤积
Leptospiral hepatitis
（三）肾—肾肿大，肾小管变性、坏死，间质水肿、出 血及炎性细胞侵润
Leptospiral kiney
毛细血管内皮细胞连接处由松弛到完 全开启，形成细胞间的“孔道”或出 现缺口，红细胞则以伪足形式由孔道 中溢出。
毛细血管内皮细胞连接处示意图
紧密
松动
缺口
开启
病理改变
器官功能障碍严重程度=病理组织形态改变 不一致性
临床表现重，组织病变相对较轻
故亦具有较易逆转恢复的特点 钩体本身的直接作用较弱
（一）肺
毒力强的钩体常引起黄疸、出血或其他严 重表现 初入疫区而患病者，病情较重；久居疫区 或接受免疫接种者，病情较轻
内脏损害期发病机理的特点：
1．毛细血管病损是基础：组织损伤和病理变化 基本特点是毛细血管损伤 2．临床类型的病理基础：由全身毛细血管病变 导致的各重要器官的功能障碍，则形成了主要的 临床表现，并依据受累主要靶器官的不同，就形 成了各种不同的临床类型
早期：全身感染中毒表现
浅表淋巴结肿大：多在病后第2天出现，以腹股沟淋 巴结多见，其次为腋窝，多为黄豆或蚕豆大，个别 可大如鸽蛋，质软，有压痛，无红肿和化脓
其他：如咽痛和充血，扁桃体肿大，软腭小出血点， 恶心呕吐、腹泻、肝脾轻度肿大等
寒热酸痛身疲惫，眼红腿痛淋结大
中期：器官损伤期
起病3~10天，为症状明显阶段， 其表现因临床类型而异
传染源 主要菌群 传播因素 流行季节 感染地区 发病情况 国内地区 临床类型
稻田型 鼠类 黄疸出血 鼠尿污染 秋季 稻田 、塘 集中 南方 单纯型 肺出血 黄疸出血
雨水型 猪或犬 波摩那 暴雨积水 夏季 地势低洼村落 分散 南、北方 单纯型
洪水型 猪 波摩那 洪水泛滥 夏季 洪水泛滥区 集中 南、北方 单纯型 少数脑膜脑炎 型
• 主要传染源：鼠类及猪
• 经皮肤、粘膜接触含钩体的疫水而感染
概述
• 临床特点：
早期：钩体败血症---发热、全身酸痛乏力、结合膜充 血、腓肠肌压痛及浅表淋巴结肿大。
中期：各器官损害和功能障碍。肺（肺出血）；肝 （黄疸）；肾（肾功能衰竭）；CNS（脑膜脑炎）
晚期：各种变态反应后发症
• 常见死因：肺弥漫性出血、肝肾功能衰竭、中枢 神经系统损伤
主要病变是肺弥漫性点、片状出血,炎症表现不明 显。严重者肺呈肝样实变，切片见大片出血区中有 残留含气区相间，最后造成患者窒息死亡。光镜下 可见肺毛细血管广泛充血、支气管腔和肺泡充满红 细胞；电镜下可见肺毛细血管未见裂口，但血管内 皮细胞间隙增宽。
（一）肺
肺弥漫性出血的机制是非破裂性弥漫性肺毛细血管 漏出性出血，钩体释放出的毒素作用于肺毛细血管 导致肺微循环障碍，红细胞从增宽的微血管内皮细 胞间隙渗入肺泡，出血由点逐渐发展为片、不断扩 大，成融合性出血，蔓延全肺。弥漫性大出血，因 凝血机制不正常，流出的血液经久不凝。
• 感染后及病后仅获同型免疫力,故可二次感染发病
流行病学---流行特征
• 季节分布：多在雨季夏秋季(6~10月),8、9月为高峰 • 流行地区：本病遍及全世界,以热带及亚热带地区多见。我国
除新疆、甘肃、宁夏、青海外，其他地区均有本病散发或流行, 尤以西南和南方各省多见 • 年龄、性别及职业分布：青壮年多见，在疫区儿童易感，男性 多于女性，农民、渔民、野外工作者及下水道工人等高发 • 流行方式：主要为稻田型、雨水型及洪水型
发病机制与病理解剖
钩端螺旋体
皮肤及粘膜毒素 毒素入血
全身毛细血管的中毒性损害
3~7d 感染中毒期
3~14d
病后数日至数月
器官损伤期
后发症期
单纯败血症
肝肺 炎出
血
间 质 性 肾 炎
脑眼 膜部 脑炎 炎症
闭 塞 性 脑 动
反 应 床表现的类型和严重程度与感染钩体的 菌型及机体的免疫状态有较大关系。
造成雨水型流行的重要传染源 犬带钩体主要为犬群，其毒力较低，所致钩体病也较轻 • 牛、马、羊也能长期带菌，但其传染源作用远不如猪和犬重要 • 人带菌时间短，排菌量小，人尿为酸性不宜钩体生存，因此病
人作为传染源的意义不大
流行病学---传播途径
• 主要是直接接触传播，带钩体动物排尿污染环境，人与环境 中污染的水接触是本病的主要感染方式
钩端螺旋体病
leptospirosis
吉林大学中日联谊医院感染科 李红艳
钩体病是一种全球分布的自然疫源性疾 病，我国大部分省区的气候条件适合钩体生 长、繁殖，动物宿主的种类繁多，加之我国 洪涝灾害频繁发生，存在着钩体病暴发或大 流行的潜在危险，是受钩体病危害极其严重 的国家
概述
• 定义：简称钩体病，是由各种不同型别的致病 性钩端螺旋体（leptospira,简称钩体）所引起 的一种急性动物源性传染病
• 接触疫水是传播及流行本病的重要环节 • 最主要入侵途径：皮肤，尤其是破损的皮肤和粘膜 • 饲养或屠宰家畜时，接触病畜或带菌牲畜的排泄物、血液和
脏器而受感染 • 个别鼠、犬咬伤，实验室人员感染 • 鼠尿污染的食物和水，经口腔和食道粘膜而感染
接触疫水
流行病学---人群易感性
• 人群普遍易感,隐性感染率高,疫区人群中60%血中 可检出特异性抗体,新入疫区的人易感性高，易发 病，且易于发展为重型
见散在点状或小片阴影，无明显的呼吸循环功能障碍 • B：肺弥漫性出血----广泛肺微血管出血（病情突然恶化、发展
迅速）随着出血的扩大和发展—进行性发展的呼吸循环功能障 碍
是近年来无黄疸钩体病的常见死因
肺弥漫性出血型分为3期
先兆期：
表现：气促、心慌、烦躁，可有血痰或咯血 呼吸、脉搏进行性增快，肺部呼吸音增粗，双肺可闻
疼痛：头痛明显，一般为前额部，全身肌肉酸痛， 包括颈、胸、腹、背肌和腿肌
乏力：乏力显著，特别是腿软明显，甚至不能站立 和行走
早期：全身感染中毒表现
结膜充血：发病第1天即可出现眼结膜充血，以后 迅速加重，可发生结膜下出血，但无分泌物和畏光 感
腓肠肌痛：发病第1天即可出现，轻者仅感小腿胀， 轻度压痛；重者疼痛剧烈，不能行走，甚至拒按。 然而，有时重症病人如肺出血时，反而不明显
• 微嗜氧菌,在含兔血清的柯氏(Korthof)培养基内， pH7.2及28~30℃有氧条件生长，速度缓慢，需1周 以上
• 在pH7.0~7.5的水或湿土中可生存1~3个月,对干燥 及寒冷非常敏感,在干燥环境下几分钟即死亡,对理化 因素及一般消毒剂亦极为敏感
流行病学
流行病学---传染源
• 钩体的动物宿主 广泛，我国经证有 80余种动物 • 野鼠类
流行病学---流行特征
• 国外自70年代后，从职业性接触转向野外活动偶尔接触， 年龄亦以儿童为主的倾向
• 临床类型亦有明显变化，20世纪50-60年代，严重类型以黄 疸出血型为主；20世纪70年代后，我国南方各省、韩国、 泰国、尼加拉国，据报道均以严重肺出血型致死的病例最 为突出
流行病学----流行类型及其特点
钩体菌苗的青少年和孕妇 病后未早期休息而仍参加劳动者，或未及时治疗者 青霉素治疗后发生加重反应，即赫氏反应
Chest x-ray of a patient with leptospirosis
3、黄疸出血型（icterohaemorrhage type ）
国内外20世纪50年代的主要严重类型 1886年德国医师weil首次报道一种以发热伴神经 损害、肝脾肿大、黄疸及肾损害的疾病 1915年由日本学者证实其病原为钩端螺旋体 原称：外耳病（weil disease）