附件1：
河北省食品药品从业人员健康检查表
体检日期： 年 月 日编号:
单位:单位性质:
姓名:性别:年龄:民族:文化程度:
岗位:工龄:身份证号码：
既往
病史
病 名
肝 类
痢 疾
伤 寒
肺结核
皮肤病
其 它
患病时间
体症
手癣 指甲癣 手部湿疹 银屑(或鳞屑)病 渗出性皮肤病 化脓性皮肤病
其它
医师签名
视力及辨色力
附件2：
河北省食品药品从业人员健康合格证明（样式）
正面
小一寸照片
河北省食品药品从业人员健康合格证明
姓名：性别：
身份证号码：
证号：6位行政区域代码+年度+4位顺序号
体检单位（盖章）：
发证日期： 年 月 日（有效期一年）
反面：
河北省食品药品从业人员健康合格证明
妥善保管，如遇遗失或损坏及时补办。
再次体检换证须在本证有效期满1年之前的1个月内办理，过期无效。
本证明在本省范围内有效。
×××食品药品监督管理局监制
（直接接触药品质量检验、验收、养护人员）
视力
左
右
辨色力
医师签名
胸部拍片
Ⅹ线胸透或
医师签名:
实 化
验 验
室 单
检 附
查 后
检 查 项 目
单 位 结 果
检验师签名
大便
培养
痢疾杆菌
伤寒或副伤寒
肝
功
能
谷丙转氨酶
HAV-IgM*
HEV-IgM*
其它
检查结论:
主检医师签名:(公章)
年 月 日
*说明：发现谷丙转氨酶异常的，方加做HAV-IgM、HEV-IgM两个指标。