药品从业人员健康检查表
单位：编号：
姓 名
性别
身份证号
照
片
出生年月
职称
单位地址
既 往
病 史
（肝炎、结核、痢疾、伤寒、精神病及其它传染病史）
一
般
体
检
项
目
内
科
心 脏
脉搏次/分
血压mmHg
肺
肝、脾
医师签名：
眼科
视 力
左右
辩色率
医师签名：
皮
肤
科
化脓性或渗出性皮肤病
医师签名：
外
科
体表有无伤口
诊断结果：
医师签名：
化
验
项
目
二
对
半
HBsAg
HBsAb
HBeAg
HBeAg
HBeAb
医师签名
肠道
致病
菌
痢疾杆菌
伤寒杆菌
其它肠道致病菌
医师签名
胸透
或
拍片
负责医师：检查日期年月日
发证日期
年月日
证号
签发者