护理人员职业暴露登记表
姓名________ 性别_____ 年龄/职龄_________ 部/职别_________________
基本情况
暴露方式
发生时间、地点：
(一)接触暴露
(二)针刺或锐器割伤
乙肝疫苗种史 有 口 无 口
1、皮肤 (1)无破损 口 (2)有破损 口
1、何种器械 空心针 口实心针 口刀片 口其他
暴露者防护情况
口 戴护目镜 口 戴口罩
口 戴防护手套 其他_____
5、污染物来源 (1)血液 口 (2)何种体液 (3)其他__________
3、污染物来源 (1)血液 口
(2)何种体液 (3)其他__________
暴露后紧急处理：口肥皂液 口清水冲洗 口挤出伤处血液 口消毒药物口局部包扎冲洗时间
6个月
暴露者签名
暴露见证人签名
填报人签名
填表时间
注：此单一式三份：①科室，②感染管理科，③护理部
HBsAb( ) HBsAg( ) HBeAg( )
2、黏膜 (1)眼 口 (2)口腔 ? (3)鼻腔 口
一年内职业暴露史 有 口 无 口
3、暴露时间
____________min
2、损伤程度 (1)表皮擦伤、针刺 口
(2)伤品较深、有血迹 口
既往暴露是否按常规处理 是 口 否 口
4、接触面积
____________cm2
暴露后预防性治疗方案
评估与随访
1、是否需要预防性治疗 是口 否口
评估(由感染管理科填写)：
2、用何种药物及用量
暴露源严重程度
患者姓名
性别
项目
结果
住院号
年龄
3、开始用药时间
即刻
丙型肝炎
口HIV感染 口梅毒 其他_______
5、毒副作用
12周
6、中断用药：无口 有口 时间：