植物状态
• • 1999年：外伤性12个月后很少清醒，缺血缺氧性6个月后很少清醒。 2005年英国指南：指出持续性植物状态“persistent vegetative state”容易 与永久性植物状态“permanent vegetative state”相混淆，缩写都为PVS。 植物状态患者如果超过4周，就可能是持续性的。 美国：植物状态持续超过1个月，称为持续性植物状态；外伤性性植物状态持 续超过超过1年，非外伤性植物状态持续超过3个月，称为永久性植物状态。
惊恐的， 无 有短暂的 视觉注视
无强哭强笑
持续的视 偶尔能发音， 偶尔能笑或 觉注视和 不持续但可 哭 持续的视 理解的言语 觉跟踪能 表达或者手 力 势
保留
不能发声， 保留 但可通过垂 直方向的眼 球运动和眨 眼达到交流
格拉斯哥昏迷量表（GCS）
格拉斯哥昏迷量表（GCS）
也用于判断颅脑创伤的严重程度 13－15分为轻度 9－12分为中度 <9分为重度
CRS-R的诊断标准
MCS
优于 MCS
运动=6或交流=2
CRS-R操作说明
各种意识障碍量表的比较
意识障碍的诊断流程
意识到底来自哪里，去往何处？
距离外伤的时间、血液动力学参数指标以及镇静剂或兴奋类 药物常会影响GCS的得分。 只适用于急性期病人，与预后有一定相关性，但不能判断恢 复期的特殊意识障碍。
昏迷恢复量表修订版（CRS-R）
昏迷恢复量表修订版（CRS-R）
昏迷恢复量表修订版（CRS-R）
CRS-R诊断标准
VS 听≤2且视≤1且运动≤2语言≤2交流＝0觉醒 度≤2 听=3-4或视=2-5或运动=3-5或语言=3或交流=1
功能性闭锁综合征
• 功能影像学通过恰当的设计，发现患者能够以某种方式正 确回答问题。
• 通过fMRI研究发现，当给这类患者下达“打乒乓球”的指 令时，运动前区发生了反应，而运动区无反应，这说明任 务的运动启动和执行两个部位之间失去联系。
• 有学者从传统的“闭锁综合征”（locked-in syndrome） 的诊断中受到启发，认为这类患者诊断为“功能性闭锁综 合征”更为恰当。
• 昏迷：①轻度昏迷：对强烈痛刺激有反应，生理反射存在 ，生命体征正常。②中度昏迷：对疼痛刺激的反应消失， 生理反射存在，生命体征正常。③重度昏迷：除生命体征 存在外，其他均消失。
脑干反射
• 瞳孔对光反射
• 角膜反射 • 吞咽反射 • 头眼反射（玩偶眼试验） • 眼前庭反射（冷热水试验） • 睫脊反射
• 判断标准（2016年苏格兰脑外伤康复指南）
（1）没有对自我或者环境的认知、或者与他人互动的证据； （2）对视觉、听觉、触觉或者持续性伤害刺激没有持续、可重复、有目的性或 者自发行为反应的证据； （3）没有言语理解或表达的证据； （4）存在睡眠觉醒周期的间歇性觉醒； （5）充分保留下丘脑和脑干的自主神经功能，可以维持生命； （6）二便失禁； （7）保留各种颅神经反射和脊神经反射。
意识障碍的诊断和评定
张小 年
最复杂的两大科学问题
• 宇宙的本质
• 意识的本质
“大脑正在思考大脑是怎样思考的？”
意识的定义
哲学：意识是客观存在在人脑中的反应。与“物质” 相对立。 “我思故我在”（笛卡尔）
心理学：是指人所特有的反映现实的最高形式，是 人对现实的一种有意识、有组织的反映，是人自 觉的、有目的的高级心理部分。 “无意识、潜意识、意识”(弗洛伊德)
特殊类型意识障碍
• 去皮质综合征 去大脑强直(decerebrate rigidity)：中脑与桥脑之间联系中断 ，表现为四肢强直性伸展，上臂内收并旋内，前臂伸直并过 分旋前，髋内收、内转，膝伸直，颈后仰呈角弓反张，伴有 呼吸不规律及全身肌肉抽搐 去皮层强直(decorticate rigidity)：双侧大脑皮质广泛损害， 表现为上肢屈曲内收，腕及手指屈曲，双下肢伸直，足屈曲 • 无动缄默状态(akineticmutism,AM) 也称醒状昏迷，网状激活系统及前额叶-边缘系统损害所致， 尽管对刺激可有反射性的四肢运动,但无随意运动、自发言语 以及任何的情绪反应，可有自发性睁眼、注视、追视动作。
•
•
为了避免患者家属的心理压力和不必要的纠纷，持续性或永久性植物状态的 诊断更加谨慎，也已逐渐较少临床中使用。
最小意识状态
• 定义：是一种严重的意识障碍,却又有别于植物状态,主要 表现为患者存在最小、但是清晰的认知自我和周围环境的 能力，预后相对更好。 • 判断标准：有以下一种或多种行为
（1）完成一些简单指令； （2）能用手势或言语表示是／否（无论是否准确）； （3）言语理解； （4）对于环境刺激表现出有目的的行为，包括运动或情感反应（例如适当的微 笑／哭泣、视觉追踪、对于问题或指令的相对应的言语或手势响应）
鉴别诊断
鉴别诊断
鉴别诊断
状态 意 识 昏迷 无 睡眠觉 运动功能 醒周期 不存在 仅有反射和姿势反 应 存在 对于不良刺激有姿 势或回缩反应，偶 尔有无目的的运动 听觉功能 视觉功能 交流能力 无 无 无 情感 无
植物 无 状态
最小 部分存在 意识 状态
闭锁 完全存在 综合 征
惊恐的， 能对声音 有短暂的 定向 能定位不良刺激， 能对声音 能触取物体，能以 定位，有 适合物体的大小和 不一致的 形状的方式握住或 命令执行 触摸该物体，有自 主的运动（如抓挠 等） 四肢瘫痪 保留
意识障碍的分类
• 觉醒程度下降（嗜睡、昏睡、昏迷）
• 意识内容减少（意识模糊或谵妄） • 特殊类型（去皮层综合征、无动缄默状态、植物状态等）
觉醒程度下降
• 嗜睡：呼唤病人可立即转醒，并能进行一些简短而正确的 交谈，或执行一些命令，刺激一旦撤除，又迅速入睡。
• 昏睡：一般刺激不能使其觉醒，强烈的疼痛刺激可使其眼 睛睁开，但持续很短，很快又进入昏睡状态。角膜反射、 瞳孔对光反射存在。
最小意识状态
MCS-：存在水平较低行为反应，非反射性运动，如对有害 刺激定位、视觉追踪、对刺激做出恰当行为或者情感反应。
MCS+：指病人具有较高的行为反应，例如执行指令、可理 解的语言，用手势或者说“是或否”来做出反应，以及非功 能性交流。
脱离MCS：可靠且持续的表现出以下一种活全部行为时， • 功能性交互式交流（例如可用口头或手势回答口头或者书 面问题）； • 对于两个不同物品的功能性使用。
意识的定义
• 神经病学：意识（consciousness）是指个体对自身状态 及外界环境的感知能力，是大脑功能活动的综合表现，包 括意识清醒水平（觉醒状态）和意识内容（高级脑功能） 两个部分Байду номын сангаас（《神经病学》第3版）
• 觉醒(awareness)状态——脑干上行网状激活系统——睡 眠觉醒周期 • 高级脑功能——大脑皮层——感知(perception)、思维 (thinking)、记忆(memory)、情感(emotion)和意志(will) 活动
无反应觉醒综合征
• 2011年有学者提出这一名词来替代植物状态。
• 电生理技术以及影像学的发展，发现很多诊断为植物状态 的患者其大脑对输入的指令有一定的反应。 • “植物”一词带有贬义色彩，忽略了个体“人”的权利， 从产生伦理和法律上的一系列问题。 • 这一概念的变化是随着意识障碍研究和认识逐渐深入的结 果。
特殊类型意识障碍
• 植物状态（Vegetative State，VS） 1972年Jennett和Plum
• 微意识状态或最小意识状态(minimally conscious state， MCS) 1997年Giacino等 其它：无反应性觉醒综合征 功能性闭锁综合征
植物状态
• 定义：严重脑损伤经过一段时间后仍缺乏意识活动，丧失 语言，而仅保留无意识的姿态调整和运动功能的状态。
意识内容减少
• 意识模糊（confusion）：注意力减退，情感反应淡漠， 定向力障碍，活动减少，语言缺乏连贯性，对周围环境的 理解和判段低于正常水平，可有错觉、幻觉、躁动、精神 错乱等。
• 谵妄（delirium）：是一种以兴奋性增高为主的高级神经 中枢急性活动失调状态，表现为意识模糊、定向力丧失、 感觉错乱、躁动不安、言语杂乱。 疾病的急性期，高热时多见，短暂性，很快转变为其他状态