②计算公式：心脏指数=心输出量/体表面积 正常值：2.5~3.5L/min.㎡
（5）休克指数
休克指数=脉率/收缩压
正常0.5左右
如：休克指数≈1 血容量丧失20％~30％
≈1~2
30％~50％
4.补充血容量
判断是否补充合适的判断方法： （1）颈静脉、四支血管是否充盈 （2）肝脏是否肿大、压痛、肝颈静脉回流征阳性
ｆ.尿量进一步减少或无尿（＜20ml/h ） 代酸
微动脉
不灌
真毛细血管网
毛细血管前括约肌
微静脉
不流
休克晚期 微循环示意图
（DIC）
③微循环衰竭期 DIC期 临床表现：
ａ.全身皮肤黏膜发绀、紫斑、四肢厥冷、 冷汗
ｂ.意识不清、昏迷 ｃ.体温不升 ｄ.脉细弱、血压甚低或测不到、心音弱 ｅ.呼吸微弱或不规则、呼吸衰竭、酸中毒
2.密切监测病情 （1）观察生命体征、神志、尿量变化
病危15min/次 病稳30min/次 血流动力学变化4~6h/次 （2）监测重要器官的功能 如：皮肤黏膜出血点或血凝异常→DIC 咳嗽、咯粉红色泡沫痰→肺水肿或心衰
3.血流动力学监测
（1）中心静脉压（CVP）： ①定义： 右心房及上、下腔静脉的压力，正常值为
→血容量补足 （3）半卧位或半坐位，心率及血压改变示血容量
不足 （4）平卧下肢抬高90°，血压上升示血容量不
足 （5）收缩压-脉率＞10，示血容量不足
5.血管活性药物应用护理
注意： （1）小剂量开始，随时注意血压改变 （2）根据血压调节滴速 （3）在补充血容量的基础上使用 （4）防止药物外渗，以免局部坏死 （5）保护血管，每24h更换输液管，输液 肢体适当制动
6.积极配合治疗原发疾病 7.心理护理
本章习题
1.休克病人微循环衰竭期的典型临床表现是 A.表情淡漠 B.血压下降 C.尿量减少 D.皮肤苍白 E.皮肤出现多处淤点和淤斑
11. 休克早期血压及脉搏的变化是 A. 收缩压降低、舒张压、脉搏细速 B. 收缩压正常、舒张压升高、脉搏细速 C. 收缩压正常、舒张压升高、脉搏徐缓 D. 收缩压正常、舒张压下降、脉搏细速 E. 收缩压升高、舒张压正常、脉搏细速
第三章 外科休克病人的护理
第一节 概述
一．概述
1.定义 ☆
是机体受到了最强烈的致病因素侵袭后， 有效循环血量锐减，微循环灌注不足，细 胞 种缺 危氧急2指.以的有运及临效行各床循于重 综环机要 合血体器 征量心官 。血功管能系代统谢中紊的乱血的一 流量，受血管容量、心搏出量和 周围血管 张力的影响。
ｃ.血压大多正常、速脉、脉压差较小 ｄ.呼吸深而快
ｅ.尿量减少
微动脉
多灌
真毛细血管网
毛细血管前括约肌
直捷通路
微静脉
少流
休克期 微循环示意图
（淤血）
②微循环扩张期 淤血缺氧期
临床表现：
ａ.全身皮肤淡红或发绀、四肢湿冷 ｂ.烦躁不安或神情淡漠、感觉迟钝 ｃ.体温正常或升高
ｄ.脉搏细弱、血压下降（60~80㎜Hg） ｅ.呼吸急促、呼吸衰竭
3.病因
（1）血容量不足 失血、失液
（2）感染 中毒性休克
（3）过敏
失血：
（4）心源性因素
10% 机体代偿
（5）神经源性因素 量增加
外周25血00%%管扩休死张克亡→血容
（6）其他 如内分泌紊失乱液烧、：伤血、流创阻伤塞、腹泻、
呕吐
4.分类
病因分类 ①低血容量性休克 ②感染性休克 ③过敏性休克 ④心源性休克 ⑤神经源性休克
1. 该患者出现 A. 感染性休克 B. 过敏性休克 C. 失血性休克 D. 心源性休克 E. 神经源性休克
2. 在下列护理措施中不正确的是 A. 吸氧、输液 B. 中凹卧位 C. 置热水袋加温 D. 测每小时尿量 E. 测中心静脉压 3.该患者的休克指数为 A. 0.5 B. 1.0 C. 2.0 D. 2.1 E. 2.5
ｆ.无尿 ｇ.出血倾向、脏器功能衰竭
（3）病因的判断 3.心理及社会状况 4.检查 （1）三大常规 （2）动脉血气分析 （3）血清电解质测定 （4）动脉血乳酸盐测定： 正常值1.0~1.5mmol/L 反应细胞缺氧程度
（5）DIC监测
二．护理诊断
1.体液不足 2.组织灌注量改变 3.气体交换受损 4.焦虑 5.有感染的危险 6.有受伤的危险
2.杨先生，因失血性休克正在输液现得其 CVP18.8cmH2O，BP80/45mmHg。
应采取的措施是 A.加快输液速度 B.减慢输液速度 C.应用强心药物 D.应用去甲肾上腺素 E.静脉滴注多巴胺
（1～3题共用题干） 黄某，30岁。因车祸发生脾破裂就诊， BP60/30mmHg、P120次/分、烦躁不安、面色苍白、 四肢湿冷
失血性休克 烧伤性休克 失液性休克
心源性休克 感染性休克
过敏性休克 神经源性休克
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
血容量
心泵功能
外周血管阻力
有效循环血量急剧减少 微循环障碍
全身组织器官 血液灌流严重不足
一．护理评估
1.健康史 2.身体状况 （1）临床症状与体征 A．病理生理与临床表现 ①微循环收缩期 缺血缺氧期
微动脉
三．护理措施 1.维持生命体征平稳 （1）严重休克放置ICU、温度22~28℃、湿度70％ （2）空气新鲜、良好通风 （3）休克体位：头和躯干抬20°~30°、下肢
15°~20° （4）及早建静脉通路 （5）早期给氧 （6）保持气道通畅、氧浓度40％ （7）保温、但不能体表加热 （8）危及生命的伤情优先处置
5~12cmH2O
3.血流动力学监测
（2）肺毛细血管楔压（PCWP） ①可反映肺静脉、左心房、左心室压力 正 常值6~12mmHg
②有创性检查，可能有严重并发症
（3）心排血量（CO）
正常值4~6L/min 但感染性休克可能↑
休克时，CO↓，
3.血流动力学监测
（4）心脏指数（CI）
①定义：每单位体表面积的心输出量，可反映休 克时周围血管阻力的改变及心脏功能情况。
灌
动-静脉短路 真毛细血管网
正常微循环 示意图
微静脉
流
毛细血管前括约肌
直捷通路
微动脉
少灌
真毛细血管网
毛细血管前括约肌
直捷通路
灌<流
微静脉
少流
休克早期 微循环示意图
（缺血）
①微循环收缩期 缺血缺氧期
临床表现：
ａ.面色苍白、多汗、皮肤湿冷、末梢轻度 发绀
ｂ.意识清楚、伴轻度兴奋、紧张、烦躁不 安