代谢改变
1,血容量减少,儿茶酚胺,抗利尿激素及醛 ,血容量减少,儿茶酚胺, 固酮增加,使尿量减少,水钠储留. 固酮增加,使尿量减少,水钠储留. 2,葡萄糖无氧代谢增高和酸的清除能力下降 , 乳酸堆积,造成代谢性酸中毒 代谢性酸中毒. ,乳酸堆积,造成代谢性酸中毒. 3,三磷酸腺昔(ATP)减少使细胞膜钠一钾 ,三磷酸腺昔( ) 泵功能失常, 泵功能失常,钾离子出细胞外和不能进入 细胞而形成高钾血症;钠离子入细胞内 细胞水肿自溶和低钠血症. 致细胞水肿自溶和低钠血症. 4,蛋白质分解代谢使血尿素氮,肌酐增高. 血尿素氮, ,蛋白质分解代谢使血尿素氮 肌酐增高.
临床表现 (2) )
休克失代偿期 临床上病人由烦躁转向反应淡漠, 临床上病人由烦躁转向反应淡漠,迟 嗜睡,甚至昏迷. 钝, 嗜睡,甚至昏迷. 皮肤更加苍白,出冷汗,口唇紫绀, 皮肤更加苍白,出冷汗,口唇紫绀 脉搏细速,呼吸困难. 脉搏细速,呼吸困难. 血压下降,收缩压< 血压下降,收缩压< 70- 90mmHg , 尿量减少或无尿. 尿量减少或无尿.
影响CVP的因素 影响 的因素
1,血容量. ,血容量. 2,静脉血管的张力. ,静脉血管的张力. 3,右心室的功能. ,右心室的功能. 4,静脉回心血量. ,静脉回心血量. 5,胸腔或心包的压力. ,胸腔或心包的压力.
CVP和补液的关系 和补液的关系
CVP 血压 低 低 低 正常 低 高 高 正常 正常 低 原因 严重不足 不足 不全或过多 处理原则 充分补液 适当补液 强心,纠酸, 强心,纠酸, 舒张 血管收缩 舒张血管 不全或 不足 补液试验
一般性的监测
1,意识状态 , 2,皮肤温度,色泽 ,皮肤温度, 3,脉搏,血压,脉压差和 脉搏,血压, 休克指数(脉率/收缩压 收缩压mmHg) 休克指数(脉率 收缩压 ) 4,呼吸 , 5,尿量 ,比重 ,
Hale Waihona Puke 血流动力学监测 (1) )
CVP (central venous pressure): ) 反映回心血量和右心室搏出量, 反映回心血量和右心室搏出量,心脏 前负荷和功能. 前负荷和功能.CVP < 5cmH2O,表 , 示血容量不足或血管扩张; 示血容量不足或血管扩张;CVP> > 15cmH2O则表示心功不全或静脉血管 则表示心功不全或静脉血管 过度收缩或肺循环的阻力增加, 过度收缩或肺循环的阻力增加,此时 应采取相应的处理措施. 应采取相应的处理措施.
治 疗(5) )
七,抗凝治疗 八,保护重要器官的功能 其它治疗: 九,其它治疗:激素的应 用,ATP,SOD ,
休克的血流动力学分型
高排低阻型 神志: 神志:清醒 皮肤: 皮肤:淡红或潮红 皮肤温度:温暖, 皮肤温度:温暖,干燥 毛细血管充盈时间:1-2秒 毛细血管充盈时间: 秒 脉搏:有力, 脉搏:有力,较慢 脉压> 脉压>4 kPa 尿量: 尿量: >30ml/小时 小时
休克的轻中重
轻度: 稍有烦躁不安,皮肤苍白,发凉, 轻度: 稍有烦躁不安,皮肤苍白,发凉,青 中带红,脉搏稍快,尿量少等. 中带红,脉搏稍快,尿量少等. 中度: 淡漠,脉搏100次/分以上, 血压低 分以上, 中度 : 淡漠 , 脉搏 次 分以上 于90mmHg,尿量明显少 ,尿量明显少(oliguria), , 血管塌陷,皮肤青紫 ,血管塌陷,皮肤青紫(cyanosis)等. 等 重度: 重度:Coma, DIC,脉搏大于 ,脉搏大于120次/分,血压 次 分 血压 低于70mmHg,Anuria 等. 低于 ,
休克的血流动力学分型
低排高阻型 神志:烦躁,淡漠, 神志:烦躁,淡漠,嗜睡或昏迷 皮肤:色泽苍白, 皮肤:色泽苍白,紫组或花斑样紫绀 皮肤温度: 皮肤温度:湿冷或冷汗 毛细血管充盈时间: 毛细血管充盈时间:延长 脉搏: 脉搏:细速 脉压(kPa):<4 脉压( ):< 尿量:< :<25ml/小时 尿量:< 小时
诊断标准要点如下
1, ①脉搏细速(>100次/分)或不能触 , 脉搏细速( 次 外周微循环灌流不足表现, 知;②外周微循环灌流不足表现, 如面 色苍白,皮肤粘膜紫绀,肢冷, 色苍白 , 皮肤粘膜紫绀 ,肢冷 ,外周静 脉塌陷,神志障碍,尿少等; 尿量< 脉塌陷,神志障碍,尿少等 ③尿量< 30ml/小时. 小 2, ①血压<10.6kPa;②血压> 10.6 , 血压< ; 血压> kPa,但脉压<2.7kPa. ,但脉压< . 项以上, 如1有2项,2有1项以上,则可诊断休克. 有 项 有 项以上 则可诊断休克.
治 疗(3) )
三,积极治疗原发病 1,止血 , 2,修补 , 3,切除 ,
治 疗(4) )
四,纠正酸碱及水电解质失衡 五,血管活性药物的应用 : 冷休克可选用血管扩张药物, 冷休克可选用血管扩张药物,如 阿托品等; 阿托品等;对外周血管阻力不很高 可选用多巴胺或多巴酚丁胺. 时,可选用多巴胺或多巴酚丁胺. 暖休克可选用间羟胺. 暖休克可选用间羟胺.不主张使用 强有力的缩血管药, 强有力的缩血管药,如去甲肾上腺 素等,以免加重微循环障碍. 素等,以免加重微循环障碍. 强心: 六,强心:西地兰
补液试验
快速(5-10分钟)静脉 分钟) 快速 分钟 注入等渗盐水250ml. 注入等渗盐水 血压升高, 不变, 血压升高,CVP不变, 不变 提示血溶量不足. 提示血溶量不足. 血压不变, 升高, 血压不变,CVP升高, 升高 提示心功能不全. 提示心功能不全.
血流动力学监测(2) )
PAWP (pulmonary arterial wedge pressure ) : 能更早更准确地反映左心功 能和肺循环的阻力, 能和肺循环的阻力,低表示 血容量不足, 血容量不足,高则表示心功 能不全和肺循环的阻力增加. 能不全和肺循环的阻力增加.
临床表现 (1) )
休克代偿期 相当于休克早期, 相当于休克早期,为病理上的缺 血期.病人表现为烦躁不安 烦躁不安, 血期.病人表现为烦躁不安,面 色苍白,尿量正常或减少.心率, 色苍白,尿量正常或减少.心率, 呼吸加快,收缩压正常或稍高 正常或稍高, 呼吸加快,收缩压正常或稍高, 舒张压由于血管收缩而增高, 舒张压由于血管收缩而增高,脉 压差缩小, 正常. 压差缩小, CVP正常. 正常
血流动力学监测(3) )
心搏出量 心脏指数 周围血管阻力
实验室检查
血尿常规. 血尿常规. 电解质,肝肾功能. 电解质,肝肾功能. 血气分析. 血气分析. 胃肠粘膜内pH的监测 胃肠粘膜内 的监测 DIC检查等. 检查等. 检查等
DIC的诊断 的诊断
1,血小板计素<80X109. 血小板计素<80X109. <80X109 KPTT延长 延长3 2,KPTT延长3秒. 血浆纤维蛋白原低于1.5g/L 1.5g/L. 3,血浆纤维蛋白原低于1.5g/L. 3P试验阳性 试验阳性. 4,3P试验阳性. 5,血图片中破碎红细胞超过2%. 血图片中破碎红细胞超过2%. 2%
微循环障碍( ) 微循环障碍(3)
2, DIC(disseminate intravascular coagulation) , (
血液粘滞性增高, 血液粘滞性增高,血细胞比容与纤维 蛋白原浓度增加, 蛋白原浓度增加,毛细血管内皮细胞 受损,使红细胞和血小板发生凝集, 受损,使红细胞和血小板发生凝集, 毛细血管内形成微血栓, 毛细血管内形成微血栓,进一步加重 细胞缺氧和组织器官损伤. 细胞缺氧和组织器官损伤. 广泛微血栓形成消耗了大量凝血因子 和继发纤维蛋白溶解, 和继发纤维蛋白溶解,均可发生出血 倾向. 倾向.
重要器官继发性损害
微循环障碍造成组织器官缺血 缺氧,细胞溶酶体破裂, 缺氧,细胞溶酶体破裂,并溶 解坏死,导致心, 解坏死,导致心,肺,肾,脑, 胃肠等MODF或MOF ,常致 胃肠等 或 死亡. 死亡.(multiple system organ dysfunction or failure)
休克的分型
休克的分型
②高排低阻型,即高心排血量,低外 高排低阻型,即高心排血量, 周血管阻力, 周血管阻力,又称高动力型或暖休 克.最常见于革兰阳性球菌感染性 休克. 休克.高动力型的原因尚不完全清 楚,可能与血中某些扩血管物质增 肾上腺素β受体兴奋导致微循 多,肾上腺素 受体兴奋导致微循 环动静脉短路开放等有关. 环动静脉短路开放等有关.
预防 紧急处理原发病 补充血容量
治 疗(1)
一,一般的紧急处理: 一般的紧急处理: 1,处理原发病 , 2,休克体位(头干抬高 度,下肢 .) 头干抬高20-30度 下肢15-20.) , 3,给氧 , 4,建立静脉通道 ,
治 疗(2) )
二,恢复有效循环血量 1,平衡液 , 2,全血,血浆 全血, 3,白蛋白 , 4,高渗盐溶液(3-7.5%) ,高渗盐溶液(
临床表现 (3) )
创口,皮肤,消化道, 创口,皮肤,消化道,泌尿道 多处出血. 多处出血. 早期有l～ 个器官功能衰竭 个器官功能衰竭, 早期有 ～2个器官功能衰竭, 继而发生MOF,出现昏迷, 继而发生 ,出现昏迷, 脉搏不能触知,血压测不出, 脉搏不能触知,血压测不出, 无尿,呼吸微弱或不规则, 无尿,呼吸微弱或不规则,直 至呼吸心跳停止. 至呼吸心跳停止.
第五章
外科休克
Surgical Shock
休克(Shock)的概念 的概念 休克
多种原因引起的有效循环血 多种原因引起的有效循环血 量锐减, 量锐减,组织血液灌流量 (perfuse)不足.导致的细胞 不足. 不足 导致的细胞 代谢障碍和器官功能受损为 代谢障碍和器官功能受损为 主要病理生理改变的综合征. 主要病理生理改变的综合征.
缺血期(代偿期) 缺血期(代偿期)
内脏小血管和毛细血管前括约肌收 缩,而毛细血管前括约肌相对扩张 收缩); );微循环动静脉短路开放 (收缩);微循环动静脉短路开放 同时出现"自我输血" 进,同时出现"自我输血";导致 外周血管阻力和回心血量增加. 外周血管阻力和回心血量增加. 多数器官组织仍处于低灌注, 多数器官组织仍处于低灌注,缺血 缺氧状态. 缺氧状态.