③择区性颈清扫术( selective neck dissection)
根据原发部位,对引流至 附近区域性淋巴结 进行 清扫,保留胸锁乳突肌、 颈内静脉、脊副神经或 颈丛皮神 经等;
中央区淋巴结清扫术
中央区淋巴结清扫——又称为 Ⅵ区淋巴结清扫。
手术指征：为临床颈侧区淋 巴结阴性的甲状腺癌患者。
颈淋巴清扫术
复旦大学附属肿瘤医院 头颈外科 李端树
颈淋巴结清扫术的发展史

1888年Kocher首先提出手术切除转移淋巴结的概念 1906年Crile首创经典式颈淋巴结清扫术 以后由Blair (1933) 和 Martin (1941) 进一步推广 1943年我国著名肿瘤学家金显宅对一例牙龈癌患者施


cN1-case1
中年女性，左颈淋巴结广泛转移，侵犯颈内静脉壁
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cN1患者的颈清扫策略

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对于颈部转移淋巴结外侵严 重，广泛转移，可以行根治 性或改良性颈清扫术，切口 也以充分暴露的L型切口为 佳。 按照三保留改良颈清扫的步 骤进行，在术中确定器官受 侵后再行切除
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预防的方法： 尽可能地保留双侧颈外静脉 尽可能地保留转移病灶较轻一侧的颈内静脉， 如果双侧颈内静脉必须要同时切除时，可采用以下方法： ①将被切除的颈内静脉的远端与颈外静脉行端侧吻合； ②用大隐静脉移植或聚四氟乙烯人造血管替代被切除的 颈内静脉。
手术要点
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颈淋巴结清扫术的手术关键是解剖要清楚， 层次要清晰。
(I)切口问题
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目前，颈淋巴结清扫术切口的形式多达数十种。 手术者可以根据自己的经验选择不同的切口。

无论哪一个切口都必须符合以下标准：
①暴露要好； ②皮瓣血供要好，以利于愈合； ③直切口应尽量避免和颈总动脉在同一纵行线上，以防 止切口感染愈合不良而使颈总动脉外露； ④手术后畸形少，功能好。在此基础上适当照顾美观。
(II)游离皮瓣
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(V)胸导管的处理
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充分结扎 术中发现乳糜漏，可用血管缝线做连续缝合结扎胸导管或 淋巴管 不轻易行胸导管（右侧淋巴管）吻合术， 术后充分引流（负压吸引）
(VI) 迷走神经的处理
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(VIII)颈动脉
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如果根治的需要可以结扎或切除颈外动脉。 颈总动脉也可以结扎，注意的 一术前评估（如DSA、TBO） 二是结扎的部位要在分叉以下； 三围手术期处理 结扎颈内动脉时要慎之又慎，因为结扎后死亡率高达30％ 以上、并发症可高达50％以上。

cN1---case2
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27岁未婚女性，CT见IIa和III区淋巴结转移

术后病理：右颈上（1/11）、右颈中（2/9）、右颈下（1/2）、 右颈后三角（0/4）
cN1患者的颈清扫策略

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暴露副神经上段
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沿颈内静脉与颈总动脉清除Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ区淋 巴脂肪组织
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从上往下，由内向外沿神经方向清扫
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尽可能保留 尽可能的低位切断迷走神经，减 CANCER HOSPITAL

术中注意辨识 舌下神经出颅后下行于颈内动、静脉之间，它行经茎突舌 骨肌和二腹肌后腹的深面进入颌下三角。所以，清扫颈动 脉三角和颌下三角时要注意对舌下神经的保护。
行了原发癌切除加颈清术，系我国施行颈清术的先导
中国颈清扫术的奠基人
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李月云
教授
金显宅
教授
颈淋巴结清扫术式分类及命名
（ 2004年 大连）
中华耳鼻咽喉头颈外科杂志编委会 中华医学会耳鼻咽喉科学分会 屠规益教授 执笔
以手术清扫范围划分
全颈清扫术
手术目的：中央区淋巴结是 甲状腺癌淋巴结转移的第一站， 清扫此区可以减少颈侧部淋巴 结转移的可能性。
④扩大颈清扫术( extended neck dissection) ,根据病变 侵犯范围,较常 规手术扩大切除可以切除的组织,周围的肌 肉、血管神经等
颈清扫术之手术步骤

总的原则是减少手术中之医源性播散。 究竟是自下向上或自上向下或自外向内都 可以。一般是从继发灶开始到原发灶切除 结束。从容易的地方开始，最困难的地方 放在最后，这样可减少对肿瘤的挤压。
改良颈清扫术
颈淋巴结清扫术
择区性颈清扫术
扩大颈清扫术
①全颈清扫术( comprehensive neck dissection)
②改良颈清扫术(modified neck dissection)
改良性功能性颈清扫术
手术指征：已经有颈侧区淋巴结转移，但转移淋巴结尚 未突破包膜外，可分为两种： A 保留颈丛神经的功能性颈清扫术：主要清扫ⅡA， Ⅲ，Ⅳ，ⅤB区淋巴脂肪组织，保留颈从神经，改善颈部 及肩部皮肤感觉。手术指征为颈部转移淋巴结局限于Ⅱ， Ⅲ，Ⅳ区者，术者必须对颈部解剖非常熟悉。 B 不保留颈丛神经的功能性颈清扫术：手术指征为转 移淋巴结已超出ⅡA，Ⅲ，Ⅳ区，术中保留胸锁乳突肌， 副神经，颈内静脉等组织。

非甲状腺癌来源的头颈部恶性肿瘤的淋巴结转移 常有外侵，颈内静脉容易受累。一侧颈淋巴结清 扫术时，切除一侧颈内静脉有利于手术的彻底性。
一般分化型甲状腺癌的淋巴结无胞膜外侵犯，均 有可能保留颈内静脉。

如果肿瘤侵犯到双侧颈内静脉，需要同时行双侧颈淋巴 结清扫术，术前要有一个正确的判断。双侧颈内静脉同 时结扎可引起术后脑水肿，常可致命。

颈淋巴结转移一般是在颈深筋膜浅层深面的淋巴结 在大多数情况下，保留颈阔肌不影响预后 颈后三角副神经链淋巴结和颈阔肌之间没有其他的组 织，淋巴结外侵或有手术疤痕时，应该切除局部的颈 阔肌。 颈阔肌在耳大神经以上常缺如，游离到上后半皮瓣时， 要注意颈阔肌此解剖特点沿胸锁乳突肌表面分离，以 免穿透皮瓣。
引流和缝合
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严格止血并冲洗伤 口， 引流管 颈阔肌和皮肤两层 缝合。 术后行负压吸引。 手术完毕。
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目前这种经典的颈淋巴结清扫术已经很少应用
临床多是根据病人的具体病变情况进行区域性颈 淋巴结清扫术和功能性颈淋巴结清扫术的个体化 治疗 下面的手术要点阐述了主要组织结构在各种颈淋 巴结清扫术式中处理的原则。
颈内静脉的解剖
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在严格保护颈总动脉和迷走 神经的情况下，将标本向上 翻起，沿着颈内静脉切开血 管鞘。 依此清扫Ⅳ、III群淋巴结。 切断颈神经根Ⅳ、Ill、II。 前缘达胸骨舌骨肌的外缘和 颈总动脉的表面 注意保护该动脉和深面的交 感神经链。
分离范围前达中线，后界为斜方肌前缘，上界为下颌骨下缘，下 界为锁骨水平。 皮瓣向两边翻起
颈后三角清扫
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解剖出斜方肌前缘， 显露和切断锁骨上神经和颈外静脉下端 沿锁骨水平切断胸锁乳突肌外侧缘的脂肪组织 颈横血管的深面为椎前筋膜(颈深筋膜的深层)，是清扫术之底界，不予打开
如果不注重外观而仅为保 存颈丛功能，也可行L型切 口。

cN0患者的颈清扫策略1
髓样癌 颈淋巴结术后复发
cN1患者的颈清扫策略
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cN1的DTC根据患者情况、疾病进展、医师手术 技巧等情况可以选择不同的颈清扫术式和切口。 清扫的范围：淋巴结转移侧的II、III、IV、V区
VI区清扫计入原发灶处理范畴，应常规施行，本 文不作讨论。
手术步骤
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切口选择
（主要介绍我院常用的 改良“L”型切口）
游离皮瓣
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皮瓣分离必须在颈阔 肌和颈深筋膜浅层之 间进行。
游离皮瓣
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保留副神经
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保留2、3、4颈丛
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保留锁骨上神经
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放置引流管，缝合皮肤
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V区和IIb区没有可疑淋巴结的患者，可以行功能 性颈清扫（保留颈丛）。 下颈部横弧形切口是该术式的首选切口，尤其适 合于年轻女性和对外形有要求的患者。