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国外医保现状及发展趋势



互助医疗保险

多元、非组织化模式是以商业保险公司、各种非 盈利性的或者盈利性的保险组织为主分担人们医 疗风险,参不参加保险完全取决于个人的意愿, 国家不干预或强制要求人们参加医疗保险的行为, 投保人可以根据自身条件选择不同的医疗保险的 类型。

自愿性。 合同约束。 价格由双方协Βιβλιοθήκη 。面临的问题:
政府负担过重 高度计划性,限制了医疗服务系统的发展 效率低下




引进竞争机制---激励医疗服务的提供者高效率地提 供服务 建立医疗质量评价机制 完善初级医疗服务制度,提高家庭医生的收入 适当提高病人自付额度 医疗服务购买者和服务提供者分离

社会医疗保险模式是目前全球各国医疗保 险模式中采用的最多的一种模式,国家通 过立法或颁布相关规定强制实施医疗保险。 参加社会医疗保险的个人及其雇主(或单 位)必须按规定缴纳一定比例的保险费作 为社会医疗保险基金,用于支付参保人员 (有的国家包含了家属)的医疗费用。
美国、瑞士、墨西哥、智利 4
50.00
私营机构为主
11.76
数据来源:OECD.stat, /index.aspx?DataSetCode=HEALTH_STAT

一、国家医疗保险模式------贝弗里奇报告 国家医疗保险模式也可以称为政府医疗保险模式, 是由政府直接主办社会医疗保险,医疗保险基金 的筹集完全由政府财政负担,国民享受由政府提 供的免费或低收费的医疗服务。

亚洲“四小龙”之一的新加坡是实行储蓄医疗保 险模式的典型代表,根据1983年颁布的《全民保 健计划》,全体劳动者都必须强制性地参加该保 险计划,雇主和雇员每月按工资收入的比例交纳 到专门的保健储蓄账户中,该账户只负责住院费 用而不支付门诊费用。除此之外,新加坡还针对 对大病和重病的治疗推出了:保健庇护计划和保 健储蓄基金计划,三个计划共同构成了新加坡医 疗保障体系。
out-of-pocket private
挪 威 波 兰 葡

谢!
政府举办(30%的人口) Medicare:老年医疗保 险 Medicaid:低收入人群、 失业人群、残疾人群
非政府举办 蓝色保险计划(蓝盾、蓝 十字) 盈利性的商业保险公司 健康维护组织(HMO)

储蓄医疗保险模式是一种主要依靠个人积累的模 式,这种模式同前两种模式的区别在于:前三种 是在同一时期的人群中分担风险,是一种横向分 担医疗风险的方法;而该模式是在个人(家庭) 的不同时间段之间转移风险,年轻的时候储蓄以 备年老时因疾病、养老所需的花费,是一种纵向 的风险分担方法。
个人自负的比例相当小,据国际经济 合作组织(OECD)的统计,英国政府 承担了医疗费用的84.9%左右,个人仅 负担了2.9%,其余的由商业保险等方 式承担。
美国 英国 瑞士 西班牙 意大利 德国 法国 加拿大 中国 0 20 40
46 84 68 81 75 72 75 73 44.12 60 80 100
多元、非组织化模式—美国
其他医疗保险模式

OECD国家主要医疗保险制度及其分布
主要医疗保险制度 国家卫生服务制度 国家 英国、爱尔兰、瑞典、挪威、丹麦、 芬兰、意大利、西班牙、葡萄牙、希 腊、澳大利亚、新西兰、加拿大 个数 13 比例 ( %) 38.24
社会保险制度
德国、法国、奥地利、比利时、荷兰、 17 捷克、爱沙尼亚、匈牙利、日本、韩 国、卢森堡、波兰、斯洛伐克、斯洛 文尼亚、冰岛、土耳其、以色列
保险公司 普拉威登机构 相互保险社

荷兰也是实行社会医疗保险制度的国家,2006年, 荷兰通过了《健康保险法》,该法案不仅推动了 覆盖全民的强制保险计划,而且打破了过去公立 疾病保险基金和私立健康保险的界限,将管理式 竞争和消费者选择引入到社会医疗保险制度中。


2006年1月开始,荷兰所有公民以及缴纳所得税的 人都被强制参加社会医疗保险,未参保人群的比 例估计为1.5%

1、合理的卫生融资模式是实现全民卫生覆盖 (Universal Health Coverage)最重要的支撑之 一。 2、普遍面临医疗费用快速上涨和人口结构变化的 压力,支付方式和筹资模式都需要改革 3、公立和私立部门的合作


国 匈 牙 利 冰 岛
public
爱 尔 兰 以 色 列 意 大 利 日 本 韩 国 卢 森 堡 墨 西 哥 新 西 兰

美丽的北欧国家瑞典也是采用的国家医疗模式。 在瑞典,卫生福利事业由国家统一管理,90%以上 可获得该医生提供的免费医疗服务、健康检查和 预防接种,执业医生的医院或卫生服务机构由国 家开办,凡16岁以上的、在瑞典长期居住的公民 都必须参加社会保险,并在居住地10公里范围内 的一位执业医生处登记,就可根据病人病情转到 任何医院。
在该种模式下,医疗保险的险种比社会医疗保险要 丰富,覆盖的风险范围更广更宽,但是由于商业保 险公司的营利性质所在,社会成员并不是人人都能 享受到商业医疗保险,比如收入低而缴纳不起保费 的,另外年龄大、疾病风险高的人也会被排斥在外, 所以商业医疗保险模式缺乏普遍性、公平性。

美国是多元、非组织化医疗模式的典型代表。在 美国,政府主要负担老年人、穷人、和少数民族 的医疗保险,而普通大众则通过购买各种形式的 医疗保险来分担医疗费用。美国境内的医疗保险 组织众多,约有1800多个,有非营利性的,也有 营利性的,公众有很大的选择范围。

2000年,随着《补充医疗保险法》(CMU)的 颁布,法国的公立补充医疗保险扩大到了 低收入人群范围,低收入人群可以免费参 加补充医疗保险,使拥有各类补充保险的 人群从86%上升到了92%
100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0%
1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002

德国是该模式的代表----法定社会医疗保 险覆盖90%左右的人口,商业医疗保险覆盖 10%的人口,约有1%的人没有任何保险.
公共医疗保险 保险形式 强制性全民医疗保险
私人医疗保险 替代医疗保险,兼有补充医疗 保险
目标人群
覆盖内容
年收入4.8万欧元以下的人群
公务员和自我雇佣者,及少数 高收入者
保费来源


1、体现了很强的公平性和福利性。每个国民都 可以享受政府提供的免费或低收费服务,而且 都不需缴纳保险费,表现出了政府对待国民的 一致性,并且提供了高水平的补贴。 2、政府可以控制医疗总费用。因为医疗保险是 卫生服务的最大付费方,因此通过控制医疗保 险预算,就基本控制了一国的卫生总费用。


3、卫生系统与医疗保险系统形成一体。 在国家层面上进行医疗保险的全 额预算, 然后下拨到各医疗机构,在这一过程中, 没有单独运行的卫生系统和医疗保险系统, 两者实际被结合到了一套运作体制中。 4、社区卫生服务----“看门人”制度
从2009年起,德国政府设定统一的保费征缴率, 征缴的保费将先集中到国家的基金风险池中,然 后再根据风险调整人头分配公式(考虑了年龄、
性别和80种慢性或重大疾病等因素)将基金调剂
后分配给各基金管理机构,这一举措增强了疾病
风险基金的抗风险能力

素有浪漫之名的法国也是国家管理的社会医疗保 险模式的代表,雇主(12.8%)和个人(6.8%)都需要 按月缴纳社会医疗保险金,国家再补助一部分, 参保人员患病后,先自行支付,然后再向地方疾 病保险基金会做补偿结算;公众也可以通过购买 商业医疗保险来支付在私人诊所看病的费用。
缴费比例
管理部门
1 、预防和早期诊断疾病; 2 、 替代型:各种医疗服务 治疗疾病;3、病后身体康复; 补充型:公共医疗不报销的少 4、病期护理;5、丧葬费用;6、 量部分,比如单人间、部分牙 女性怀孕和哺乳期待遇;7、超 科费用,补充性门诊保险、护 过6周后的病假,投保者有权领 理保险、收入损失补偿保险、 取相当于基本工资 80%de 补贴, 住院日额津贴保险 补贴期限最长78周。 风险保费 雇主、雇员分摊和政府的财政 投入雇主和雇员按一定比例缴 纳保费,政府酌情补贴 平均缴费率为本人工资的13.4%,保费随年龄增长而增加,但存 在着国家规定的最高保费, 2009年为569.63欧元/月 实行社会管理,德国政府没有 民间互济会由雇主和雇员代表 统一机构管理医疗保险。 共同管理,受相关法律约束




以纵向分担风险为主,较少有社会成员的互助共济; 但有助于应对“老龄化”。 强调个人解决风险的责任,国家起监督和指导的作 用。 医疗费用仍以个人负担为主,可以避免对医疗服务 的过度利用。 强制性

储蓄医疗保险模式尽管是以个人(家庭)储蓄为主, 但仍是建立在国家强制规定的基础上的,国家规定 哪些人群必须建立储蓄账户,规定每月纳入账户的 缴费比例(通常雇主和雇员都必须交纳一定比例), 以及如何使用账户中的钱等。


国家医疗保险模式以英国为代表,根据英 国1964年通过的《卫生保健法》,规定凡 英国居民均可享受国家医院的免费治疗, 卫生服务的经费全部或大部分从国家财政 中支出。国家免费提供的服务包括初级卫 生保健服务、社区服务和专科医院服务, 提供这些服务的机构均国有化。
医疗费用的大部分由国家财政支付,

1、多方筹集医疗保险基金。在社会医疗保险模式 中,医疗保险基金不是单纯依靠某一个团体、部 门来筹集,而是由国家、雇主(或单位)、个人 多方参与筹集的。 从筹资的角度来看,医疗保险的责任不仅仅是某 一方的,而是整个社会的责任。


2、直接体现了互助共济的原则。在这种模 式中,个人、雇主(或单位)按照一定比 例缴纳保险费,收入越高的缴纳的实际数 额就越多,但是参保人员享受的保险服务 是一样的,这就调节了不同收入人群之间 的医疗费用负担,体现了互助共济原则。
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