腹满寒疝宿食病脉证治第十
【要求】：
1、了解腹满、寒疝、宿食合篇意义及概念。 2、掌握腹满、寒疝的病因病机及辨证论治。
【合篇意义】：
1、腹满、寒疝、宿食病变部位都在腹部；
2、都有腹部胀满或疼痛的主证；
3、所出方治可互相借用。
甲、腹满
腹满本来是一个症状，是以腹部胀满为主 要表现。其属虚寒者，多与脾肾有关；属 实热者，多与胃肠有关。腹满还有他觉 （医生感觉如水肿、臌胀等）和自觉（患 者自觉腹胀，检查无阳性体征，如瘀血） 之别。
但仲景在本篇是将其作为病名讨论，因为：
①在篇名上冠三病之首；
②病因、病机、辨证、治则、方药齐备 （全篇26条条文有14条讨论腹满），故腹 满是以症状命名的疾病。（此种命名的疾 病很多因 （一）虚寒性腹满病因（1、5、6、7）
一、趺阳脉微弦，法当腹满，不满者必便 难，两胠疼痛，此虚寒从下上也，当以温 药服之。
一是舌苔是黄的，方可下之；
二是苔黄未经攻下的，方可用下法；
三是如果已经攻下而苔仍黄的，则应考虑下法是 否恰当。
3、下之不当的三种可能： ①病重药轻： 如大承气汤证而用小承气汤，此为下不得法；或
虽用了大承气而药量未用足，此为下不得力，在 这种情况下，再见腹满，拒按的可再下之，以尽 去其邪。 （文莽彦医案） ②体虚不任攻下： 如素体本虚，下之得利不止，病情转虚，舌苔虽 黄但不可再下，此须注意；再者，湿温苔黄禁下 更应牢记。 ③药不对证： 如阳明热结津枯，燥屎不行，单用下法则大便难 通，苔黄难去，此时则应改变方法，如考虑用增 液承气汤等。
【提示】 虚寒性腹满病因及证治。 【词解】 胠（qū音祛）：腋下，即胸胁两旁当臂
之处。
【讨论】
1、脾胃虚寒可致腹满
趺阳是胃脉，主中焦，脉微说明中阳不足； 弦是肝脉，主寒主痛，“趺阳脉微弦”乃 以脉理说明脾胃虚寒，肝木乘土。脾主大 腹，故按常规（道理）应见腹满。脾为阴 土，喜温恶寒，脾阳不振则浊气凝聚而为 腹满。
温药服之又有温补 温下之不同，本条属脾 胃虚寒，自然要用温补；如果是阴寒凝聚 成实之寒实证，则应温下（如大黄附子汤 证），要注意区分。
五、寸口脉弦，即胁下拘急而痛，其人啬 啬恶寒也。
【提示】
表里皆寒的腹痛脉证。
【讨论】
寸脉主表，脉弦主寒主痛，又见啬啬恶寒， 可知寒邪在表；弦又是肝脉，胁下是肝的 部位，肝气挟寒邪为病，故胁下拘急而痛， 此属里证，故可知本条是论述表里皆寒之 腹痛。
2、脾胃虚寒还可见大便难及两胠疼痛
假设不腹满而见大便难和两胠疼痛，也同 样是脾胃虚寒，肝气上逆所致。为什么呢？
因为肝主疏泄，两胠为肝经所循行的部位， 中阳虚则肝木侮土，肝气上逆，故或为腹 满，或为大便难而两胠疼痛。
3、“温药服之”是其治则
根据以上分析，可知“趺阳脉微弦” “此 虚寒从下上也”是腹满、便难及两胠痛的 病理机制的概括。病情既属虚寒，自然要 用温药，故“当以温药服之”是其治疗原 则。
4、虚实对照的辨证方法
“腹满时减，复如故”与“腹满不减，减 不足言”正好互相对照，前者为虚寒证， 后者为里实证。腹满有时减轻，不一会儿 又恢复原状，此乃脾气虚寒，运化功能减 弱所致（“脏寒生满病”即指此）。
因为寒为阴邪，得阳则散，故有时减轻； 得阴则聚，故又“复如故”。假如是实证， 腹部胀满便没有减轻的时候，即使减轻一 点也微不足道，这充分说明了“腹满不减， 减不足言”乃为典型的里实证。
（二）实证腹满的病因
根据有关条文，其病因多由于热：一是消 化失职，宿食积滞于胃而成；二是感受寒 邪，胃肠热化所致，条文后面详述。
二、辨证（2、3、13）
二、病者腹满，按之不痛为虚，痛者为实， 可下之。舌黄未下者，下之黄自去。
三、腹满时减，复如故，此为寒，当与温 药。
十三、腹满不减，减不足言，当须下之， 宜大承气汤。
的腹满痛证治（10）
十、腹中寒气，雷鸣切痛，胸胁逆满，呕 吐，附子粳米汤主之。
【词解】：
1、雷鸣：形容很响的肠鸣音。 2、切痛：切为急迫之意，切痛形容腹痛得
利害。
【讨论】：
1、病因是寒湿
“腹中寒气”说明本证病因是脾胃虚寒，不能运 化水湿，故病除脾胃虚寒外，还有水湿。“雷鸣” 说明有水，方中用附子配半夏也说明胃肠有水。 叶橘泉就认识到附子、半夏可去胃中积水，两者 缺一，效果大减。
②望舌：（伤寒、金匮论脉的条文很多，论舌的 极少，故后世大有发展。）这里舌黄是指舌苔黄， 应是深黄而燥，再有腹满拒按等才是可下之证。
按：某些严重的虚寒性腹痛，也有按之痛的情况， 如大建中汤中“痛而不可触近”之证，故还要与 “望、闻、问” 结合才更全面。
2、“舌黄未下者，下之黄自去”的三层含义：
【提示】 腹满虚实的辨证及治法。
【讨论】
1、辨别腹满虚实的方法：
①切按腹部：“按之不痛为虚，痛者为 实”。为什么呢？因为：
a/虚证腹满是脾虚所致气聚，按之可助脾 气运转，所聚之气得散，故不但按之不痛， 而且喜按喜温；
b/实证腹满是有形之实邪（如宿食、燥屎、 瘀血、水饮等）积结于胃肠，是实邪有碍 于脏，不按已痛，按之痛上加痛，故按之 痛者可知为实证。
也有人认为本条是论述寒疝，寒疝病因是 寒，主证是痛，说明腹满（痛）与寒疝在 病机上有相似之处，故合篇讨论。
六、夫中寒家，喜欠，其人清涕出，发热 色和者，善嚏。
七、中寒，其人下利，以里虚也，欲嚏不 能，此人肚中寒。
【提示】
因同证异的感寒证。
【讨论】
上两条说明无论内寒、外寒，其预后的关 键在于里阳的盛衰。前条是里阳不虚，犹 能抗邪于外，故发热善嚏；后条里阳已虚， 不能抵抗外寒，故寒邪入里而为下利，欲 嚏不能。总之，同一病因，由于体质不同 而有外寒、里虚之别。
“减不足言”是插笔，目的是加强辨证，与 “不减”对举加强实证的辨证。这种主证 对比，一虚一实相互对照的辨证和写作方 法，颇值效法。
主诉 腹诊 舌苔 治法
虚证
实证
腹满时减
腹满不减
按之不痛
按之痛甚
苔白滑
焦黄起刺
宜温补（理中 宜攻下（承气
辈）
辈）
三、证治
（一）虚寒证（10、14、16） 1、附子粳米汤证—脾胃虚寒、水湿内停