骨科常见疼痛的控制
交大一附院 李 萌
提纲
疼痛 概述
分类 评估
用药
选择
骨科疼痛
的处理
形形色的疼痛……
什么是疼痛？
与伤害或伤害危险相关 是一种不愉快的情绪体验 一种主观感觉
——疼痛是一种令人不快的感觉和情绪上的 感受，伴有实质上的或潜在的组织损伤
疼痛的机理
——由痛觉 感受器，传 导神经和疼 痛中枢共同 参与完成的 一种生理防 御机制
估
b. 考虑辅助治疗
疼 痛 程
中度 疼痛
非药物、
疼 痛
外用药、
、
NSAIDs、
镇
中度 疼痛
（如，封闭治疗）
c. 治疗不良反应 反
度
4~6分
阿片类或
痛
复方镇痛药
效
复
重度 疼痛 ≥7分
果
非药物、
及
外用药、
不
复方镇痛 良
药、
反
强阿片+辅 应
助药物、
评
a. 再确定诊断
重度
b. 调整镇痛剂和
估
疼痛
辅助药物
c. 考虑辅助治疗
• B 制定围手术期镇痛方案
– 及早开始镇痛、个体化镇痛、多模式镇痛
• C 术前准备
– 原发病的术前镇痛（停用阿司匹林等）
• D 术中镇痛
麻醉科医生
• E 术后镇痛
– 多模式镇痛（用药多途径、药物选择多模式、个体化 镇痛）
疼痛……
疼痛是与生俱来的 有时它比死亡本身更令人恐惧 常常是患者最难忍受的症状 – 消除疼痛是患者的基本权利！ – 更是我们无可懈怠的责任！
Thank you
骨关节炎
– 由多种因素引起的关节软骨退变导致的关节疾病
骨关节炎的诊断评估流程
病史、体征 诊断为OA 确定疾病状态
评估指标
影像学检查
疼痛评估 （1）总体评估（无痛、轻度、中度及
重度） （2）视觉模拟量表VAS（0-10分） （3）功能评估WOMAC、AIMS
合并疾病：肥胖、营 养不良、糖尿病等
评估治疗风险 OA的治疗
骨关节炎治疗金字塔模式
手 术 关节腔注射 NSAIDs类药物 对乙酰氨基酚
患者的教育 减肥 锻练 理疗
评估药物的治疗风险
病史，体征
诊断为OA
确定 疾病状态
评估药物治疗风险 OA 的治疗
评估指标
影像学检查
疼痛评估 (1)总体评估（无痛，轻度，中度及重 度）(2)视觉模拟量表VAS（0～10） (3)功能评估WOMAC, AIMS
合并疾病：肥胖，营养不良，糖尿病等
胃肠道风险/心血管风险
NSAIDs治疗危险因素评估
上消化道不良反应高危患者 • 高龄（年龄>65岁） • 长期应用 • 口服糖皮质激素 • 胃十二指肠溃疡病史 • 上消化道出血病史 • 使用抗凝药 • 酗酒史
心肾不良反应高危患者 • 高龄（年龄>65岁） • 脑血管病史（有过中风史或目前有一过性脑缺血发作的病人） • 心血管病史 • 同时使用ACEI及利尿剂 • 冠脉搭桥术前及术后（禁用NSAIDs）
选择性COX-2抑制剂不能先于传统 NSAIDs，在心血管疾病病人或在 服用小剂量阿司匹林的心血管疾病 病人中常规使用。慎重使用传统 NSAIDs或选择性COX-2抑制剂
肌肉骨骼疼痛处理流程
轻度 疼痛 ≤3分
非药物、
外用药物、
乙酰氨基
酚或
再
无痛
NSAIDs
次 评
轻度疼 痛
a.调整镇痛剂和 辅助药物
注：综合临床、实验室及X线检查，符合1+2条或1+3+5+6条或 1+4+5+6条可诊断膝骨关节炎
• 骨关节炎治疗目的
– 减轻或消除疼痛 – 矫正畸形 – 改善或恢复维持关节功能 – 改善生活质量
• 总体原则
– 非药物与药物治疗相结合，必要时手术治疗
• 治疗应个体化
– 结合患者自身情况，如年龄、性别、体重、自身危险因素、 病变部位及程度等选择治疗方案
使用传统NSAIDs，例如： ■ Ibuprofen ■ Naproxen ■ Diclofenac
病人是否有心血 管危险因素？
是 优先选择传统NSAIDs，禁用选择 性COX-2抑制剂
病人是否有
胃肠道危险
因素？
是
病人是否有心血 否 管危险因素？
是 病人是否有心血 管危险因素？
选 择 传 统 NSAIDs ＋ 胃 肠 保 护 剂 （GPA）或选择性COX-2抑制剂
疼痛的分类
急性疼痛
慢性疼痛急性发作
慢性疼痛
疼痛分类
伤害感受性疼痛 神经病理性疼痛
混合性疼痛
根据时间和性质以及病理学机制
镇痛的 必要性
对患者
消除疼痛是患 者的基本权利 心情舒畅有利 于疾病康复
对医生
减少投诉 增进患者配合 提高再次手术 积极性 介绍更多患者
疼痛原因
温度刺激 化学刺激 物理损伤 病理改变 心理因素
(如，封闭治疗)
d. 治疗不良反应
NSAIDs
常见骨科手术的术后疼痛程度
骨肿瘤手术、关节置换术、 骨折内固定术、截肢术等
关节韧带重建、脊柱融 合术、椎板切除术等
关节清理术、局部 软组织手术等
重度疼痛 中度疼痛 轻度疼痛
少见
无疼痛
围手术期疼痛控制方案
• A 术前疼痛评估
– 包括相关病史，药物治疗史，体检结果等
疼痛影响因素
年龄
社会文化背景
个人经历
个人心理特征
情绪
注意力
疲乏
患者支持系统
治疗及护理因素
止痛药 分类
非甾体抗炎药
中枢类镇痛药
麻醉性止痛药
中药止痛药
布洛芬
塞来昔布
曲马多
吗啡
杜冷丁
山莨菪碱
给药原则
• 以口服给药为主 • 按阶梯给药 • 按时给药 • 剂量个体化 • 注意具体细节
PRN给药方案 持续预防疼痛疗法
不同风险人群的用药选择
患者类型
用药选择
胃肠道风险 应选用选择性NSAIDs＋胃肠道保护剂
较高患者
或者选择性COX-2抑制剂
心血管风险 较高的患者
应选用非选择性NSAIDs 不应使用COX-2抑制剂
需要服用一种 NSAID 的 OA 或RA病人
评估方案
病人是否有
胃肠道危险
因素？
否
病人是否有心血 否 管危险因素？
胃肠道风险 心血管风险
髋骨关节炎诊断标准
1．近1个月反复髋关节疼痛 2．血沉≤20mm/1h 3．X线片示骨赘形成、髋臼缘增生 4．X线片示髋关节间隙变窄
注：满足1+2+3条或1+3+4条，可诊断髋骨关节炎
膝骨关节炎诊断标准
1．近1个月内反复膝关节疼痛 2．X线片(站位或负重位)示关节间隙变窄、软骨下骨 硬化和(或)囊性变、关节缘骨赘形成 3．关节液(至少2次)清亮、黏稠，WBC<2000个/ml 4．中老年患者(年龄≥40岁) 5．晨僵≤30分钟 6．活动时有骨摩擦音(感)