讲授目的和要求
1、掌握感染性心内膜炎的临床表现、诊断和 治疗方法 2、熟悉该病的病理、并发症 3、了解其病因和发病机理
讲授主要内容
概述
发病机制
病理
临床表现 实验室和其他检查 诊断标准 治疗
概述
IE是心脏内膜面的微生物感染,伴赘生 物形成。瓣膜为最常受累部位，但感染也 可发生在间隔缺损部位或腱索与心壁内膜 根据病程分为急性和亚急性
并发症
一、心脏
①心力衰竭为最常见并发症
②心肌脓肿常见于急性患者
③急性心肌梗死大多由冠状动脉栓塞引起
④化脓性心包炎，主要发生于急性患者 ⑤心肌炎
二、细菌性动脉瘤 3%～5%,多见于亚急性患者，近端主动脉、 脑、内脏和四肢 三、转移性脓肿 多见于急性患者,多发于肝、脾、骨髓和神经
系统
四、神经系统 1/3患者受累 ①脑栓塞（1/2)；②脑细菌性动脉瘤；③脑出血；④中毒 性脑病；⑤脑脓肿；⑥化脓性脑膜炎
（四）细菌感染无菌性赘生物
①发生菌血症之频度和循环中细菌的数量 ②细菌粘附于血小板微血栓和纤维蛋白的能力。 草绿色链球菌从口腔进入血流的机会频繁，粘附 性强，因而为亚急性感染性心内膜炎的最常见致 病菌
器质性心脏病－血流动力学因素－心内膜 的内皮受损－非细菌性血栓性心内膜病变 －无菌性赘生物－短暂性菌血症－有菌性
多为非特异性，近已不多见，包括： ①瘀点； ②指（趾）甲下线状出血； ③Roth斑：为视网膜的卵园形出血斑； ④Osler结节：为指（趾）垫出现的豌豆大的红或紫色痛性结节； ⑤Janeway损害：为手掌和足底处直径1～4mm出血红斑
引起周围体征的原因可能是微血管炎或微血栓
Roth 斑
四、动脉栓塞
赘生物引起动脉栓塞占20％～40％，尸检检出
的亚临床型更多。栓塞可发生在机体的任何部位。
脑、心脏、脾、肾、肠系膜和四肢为临床所见的
体循环动脉栓塞部位
肢体动脉栓塞
五、感染的非特异性症状 （一）脾大: 见于15 % ～50%、病程>6周的 患者，急性者少见 （二）贫血: 较常见，尤其多见于亚急性者， 多为轻、中度贫血，晚期患者可重度贫血。主 要由于感染抑制骨髓所致 (三）部分患者可见杵状指
(2)感染局部扩散
瓣环或心肌脓肿、传导组织破坏、
乳头肌断裂或室间隔穿孔和化脓性心包炎
感染性心内膜炎二尖瓣之赘生物
2、赘生物碎片脱落致栓塞
(1)动脉栓塞 组织器官梗死
(2)细菌性动脉瘤 3、血源性播散 迁徙性脓肿
4、免疫系统激活 (1) 脾肿大 (2) 肾小球肾炎 (3) 关节炎、心包炎和微血管炎
赘生物－IE
二、急性感染性心内膜炎

机制不明， 主要累及正常心瓣膜 病原菌来自皮肤、肌肉、骨骼或肺等部位的活动 性感染灶

循环中细菌量大，细菌毒力强，具有高度侵袭性 和粘附于内膜的能力

主动脉瓣常受累
病理
1、心内感染和局部扩散 (1) 基本病理变化－赘生物 瓣叶破损、穿孔或腱索断裂，引起瓣膜关闭不 全
④、⑤、⑥三种情况主要见于急性患者，尤是金黄色葡萄Байду номын сангаас
球菌性心内膜炎
五、肾脏
大多数患者有肾损害，包括： ①肾动脉栓塞和肾梗死，多见于急性患者 ②免疫复合物所致局灶性和弥漫性肾小球肾炎，常 见于亚急性患者 ③肾脓肿，不多见
实验室和其他检查
一、血培养：75%～85%阳性
是诊断菌血症和感染性心内膜炎的最重要方法
临床分类 Classification
1、自体瓣膜心内膜炎 Native-valve endocarditis 2、人工瓣膜心内膜炎 prosthetic-valve 3、静脉内药瘾者心内膜炎 endocarditis in
intravenous drug abusers
自体瓣膜心内膜炎
病因 链球菌和葡萄球菌分别占自体瓣膜心内膜炎 (native valve endocarditis)病原微生物的65%和 25% 急性: 主要由Staphylococcus aureus金黄色葡萄球菌 引起;肺炎球菌、淋球菌、A族链球菌和流感杆菌 亚急性: streptococci草绿色链球菌最常见; D族链 球菌（牛链球菌和肠球菌），表皮葡萄球菌
血流压力下降和 内膜灌注减少， 有利于微生物沉 积和生长
（二）非细菌性血栓性心内膜病变 血小板微血栓和纤维蛋白沉着，成为结节样无菌性赘生物， 是细菌定居瓣膜表面的重要因素
(三）短暂性菌血症 bacteremia 各种感染或细菌寄居的皮肤黏膜的创伤（如手术、器械操作 等）常导致暂时性菌血症 循环中的细菌如定居在无菌性赘生物上，感染性心内膜炎即 可发生
急性者，3次/2小时内，即经验用药 亚急性，第1天3次，第2天3次再上抗生素，已用过抗 生素，停药2～7天后采血 每次采血10-20ml作需氧和厌氧培养，并且作药敏试验

Staphylococcus aureus
亚急性IE (sub-acute, SIE) 1）中毒症状轻 low virulence 2）病程数周至数月以上 progresses slowly over weeks
and months
3）很少引起迁徙性感染 low propensity 4）草绿色链球菌、肠球菌 streptococci

急性IE（acute, AIE）
1）有严重毒血症状 much greater virulence
2）病情进展迅速，数天至数周内引起瓣膜破坏 fulminant, progresses fast over days to weeks
3) 迁徙性感染多见 high propensity
4）金葡菌引起
临床表现
一、发热 发热是感染性心内膜炎最常见的症状
痛和肌肉关节疼痛常见。贫血、乏力、食欲不振、 体重减轻
亚急性：驰张型低热，一般<39℃。头痛，背 急性：高热寒战，突发心力衰竭
二、心脏杂音
80％～85%的患者可闻及心脏杂音，可由
基础心脏病和（或）心内膜炎导致瓣膜损
害所致 (注意变化的心脏杂音）
三、周围体征
发病机制
一、亚急性感染性心内膜炎 至少占据 2/3的病例，发病与以下因素有关：
（一）血液动力学因素 亚急性者主要发生 于器质性心脏病（3/4），首先为心脏瓣膜 病，尤其是二尖瓣和主动脉瓣；其次为先 天性心血管病，如室间隔缺损等
赘生物位于血流 从高压腔经病变 瓣口或先天缺损 至低压腔产生高 速射流和湍流的 下游