编号：
广东省居住证业务申办表
受理单位：受理人：受理日期：年月日
填表说明
如果您在其它地区已申请办理广东省居住证而未领取（包括首次免费办理），本次办理需要缴纳工本费（20元），前视为您自愿放弃领取之前所申办的广东省居住证，系统将对该证自动予□连续就读
业务类型
□申领□补领□换领□签注
申报人基本情况
姓名
性别
□男□女
相片
出生日期
年月日
民族
联系电话
公民身份号码
户籍地址
居住地址
领证方式
□邮寄□受理单位领取
邮寄信息
姓名：
联系电话：
邮政编码：
邮寄地址：
代办情况
□是□否
代办人姓名：
代办人联系电话：
代办人公民身份号码：
核对并签名：审核人：填表日期：20年月日