第十一章泌尿系统疾病一、泌尿系统标本观察方法泌尿系统主要包括肾脏、输尿管、膀胱和尿道。

肾脏：正常肾脏体积约为11cm×6cm×3cm，重约120g，呈豆状，表面光滑暗红色（经固定后呈灰白色），切面皮质厚约0.5cm，皮髓质分界清楚，近肾门处为肾盂和肾盏，呈鹿角状，黏膜光滑菲薄、灰白色，肾盂腔容积约10ml。

观察时应注意：①肾脏形状大小、体积与质地的变化，表面颜色；②包膜有无粘连；③表面有无结节或凹陷；④切面观察包膜有无增厚，皮质厚度及皮髓质分界是否清楚；⑤实质内有无病灶，如有则应注意病变大小、形状、颜色、质地及与周围组织的关系等；⑥肾盂肾盏有无扩大，肾盂腔内有无异物，肾盂黏膜是否光滑，有无渗出物，黏膜有无增厚等。

正常成人肾组织的肾小球直径217um，每个肾小球约有48～100个细胞核（儿童为80个左右），分5-8个小叶，毛细血管袢呈花瓣状；肾近曲小管位于肾小球附近，单层锥形上皮覆盖，胞界不清，胞浆嗜酸性；远曲小管为立方上皮，胞界清楚，胞浆略嗜碱；肾球囊外层被覆壁层上皮细胞，内层的脏层上皮细胞覆盖在毛细血管丛表面；肾间质主要为结缔组织、毛细血管和小静脉。

观察时应注意：①包膜面有无结缔组织增生；②肾小球毛细血管充盈状态，血管内皮细胞和系膜细胞有无肿胀、增生，有无炎细胞浸润，基底膜有无增厚，有无纤维组织增生，球囊壁与小球有无粘连，若有病变是弥漫性还是局灶性分布等；③肾小管上皮细胞有无变性、坏死，管腔内有无异物；④肾间质内有无炎细胞浸润和结缔组织增生；⑤有无肿瘤及其他改变。

输尿管：长约20-30cm，管壁较薄，管径0.5-1.0cm。

观察时应注意：①管腔有无扩大、狭窄、腔内有无异物；②黏膜是否光滑，有无渗出物；③管壁有无变薄或增厚；④管壁有无局灶性病变。

膀胱：囊性器官，正常时黏膜有多少不等的皱襞，在尿道口及输尿管口处形成膀胱三角区。

观察时应注意：①黏膜是否光滑，有无充血、出血、溃疡、新生物、渗出等；②壁有无变薄与增厚。

二、目的要求1. 掌握急性弥漫性增生性肾小球肾炎、新月体性肾小球肾炎和慢性硬化性肾小球肾炎的病变特征及临床病理联系。

2. 掌握急性、慢性肾盂肾炎的病变特点、发展经过及临床病理联系。

3. 熟悉膜性肾小球肾炎、膜增生性肾小球肾炎的病变特点。

4. 了解肾脏及膀胱常见肿瘤的病变特点。

三、实习内容大体标本和切片观察、病例讨论及观看录像。

大体标本组织切片肾小球肾炎急性弥漫性增生性肾小球肾炎急性弥漫性增生性肾小球肾炎新月体性肾小球肾炎新月体性肾小球肾炎慢性硬化性肾小球肾炎慢性硬化性肾小球肾炎膜性肾小球肾炎膜性肾小球肾炎膜增生性肾小球肾炎肾盂肾炎急性肾盂肾炎急性肾盂肾炎慢性肾盂肾炎慢性肾盂肾炎肾肿瘤肾细胞癌肾细胞癌肾母细胞瘤肾母细胞瘤膀胱癌膀胱癌膀胱移行细胞癌四、大体标本、组织切片观察要点（一）肾小球肾炎1.急性弥漫性增生性肾小球肾炎基本病变要点1）肾脏肿大，包膜紧张，表面光滑、充血，称为大红肾；如有散在出血点，又称蚤咬肾。

2）切面见皮质增厚，皮质与髓质分界较清楚。

（2）组织学形态1）病变弥漫分布，双肾绝大多数肾小球广泛受累。

2）肾小球体积增大，细胞数量增多，主要为内皮细胞和系膜细胞增生及中性粒细胞和单核细胞浸润，有时脏层上皮细胞增生，内皮细胞肿胀。

3）近曲小管上皮细胞变性，管腔内可见管型（蛋白管型、细胞管型、颗粒管型）。

4）肾间质充血、水肿，并有少量炎细胞浸润。

标本观察病例：男性，8岁。

上呼吸道感染，咽痛15天。

眼睑浮肿、少尿3天。

体格检查：血压17.3/12kPa，眼睑浮肿，咽红，双下肢浮肿。

实验室检查：尿红细胞（++），尿蛋白（+），红细胞管型0～2/HP；24小时尿量450ml；血清尿素氮21.2mmol/L（3.56～14.28mmol/L），血清肌酐182μmol/L（44～132μmol/L）。

B超检查示：双肾对称增大。

大体标本：（图11-01）注意观察①肾脏体积有何改变？②表面、切面的颜色有何变化？③皮质是否增厚？④皮质与髓质分界是否清楚？组织切片：（图11-02a、b）①肾小球体积有何改变？细胞数目是否增多，主要由哪些细胞构成？②肾小管上皮细胞有何变化？管腔内可见何种物质？③肾间质有何改变？④哪些属于变质、渗出、增生性病变？思考：急性弥漫增生性肾小球肾炎的病变以何种基本病变为主？如何解释临床出现的急性肾炎综合征？2. 新月体性肾小球肾炎基本病变要点（1）肉眼形态1）双侧肾脏肿大，颜色苍白。

2）切面皮质常有点状出血。

1）大部分肾小球囊内有新月体或环形体形成。

2）肾小球囊壁层上皮细胞增生，突向肾小球囊腔，形成新月体或环形体。

部分为细胞性新月体，部分为纤维-细胞性新月体，部分为纤维性新月体。

3）有新月体形成的肾小球球囊腔变小、毛细血管丛萎缩，部分肾小球纤维化、透明变性。

4）肾小管上皮细胞变性，管腔内可见蛋白及颗粒管型，部分肾小管萎缩。

5）间质内淋巴细胞浸润和纤维组织增生。

标本观察病史：男性，25岁。

浮肿、血尿、少尿15天，恶心、呕吐3天。

体格检查：血压21.9/13.3kPa，面色苍白，颜面部及双下肢浮肿。

实验室检查：24小时尿量150ml，尿棕红色，尿蛋白（+++），红细胞（+++），红细胞管型1～3个/HP；血清肌酐520μmol/L（44～132μmol/L）。

B超检查：双肾增大。

大体标本：（图11-03）①肾脏体积、表面颜色有何改变？②切面皮质厚度、颜色有何改变？组织切片：（图11-04a、b）①肾小球有何改变？以哪一种为主？②肾小管有何种变化？管腔内有哪种管型？③间质有何变化？④哪些属于变质、渗出、增生性病变？思考：新月体性肾小球肾炎的基本病变是什么？为什么会出现这些病变？这些病变可引起哪些临床表现？3. 慢性硬化性肾小球肾炎基本病变要点（1）肉眼形态1）两侧肾脏对称性缩小，重量轻，质地硬，表面呈细颗粒状，称为继发性颗粒性固缩肾。

2）肾包膜不易剥离，切面皮质变薄，皮髓质分界不清。

3）肾盂周围脂肪组织增多。

（2）组织学形态1）大部分肾小球纤维化伴透明变性，相应的肾小管萎缩、纤维化或消失。

2）部分残存肾小球有代偿性肥大，相应肾小管扩张，管腔内可见各种管型。

3）肾包膜明显增厚，间质内纤维组织增生，淋巴细胞、浆细胞浸润。

4）由于间质纤维化、收缩，使病变肾小球相互靠拢、集中，称为“肾小球集中现象”。

标本观察病史：男性，45岁。

反复浮肿、蛋白尿10年，恶心呕吐半年。

夜尿增多。

体格检查：血压21.7/13.6kPa。

面色苍白，颜面部、双下肢浮肿，心界向左下扩大。

实验室检查：血红蛋白60g/L（120～160g/L）；尿常规，颗粒管型1～2个/HP，蛋白（++），白细胞0～1个/HP；24小时尿量2500ml，比重1.010；血清肌酐650μmol/L。

B超检查示：双肾对称性缩小。

大体标本：（图11-05）①观察肾体积及表面有何改变？②切面：注意肾实质厚度、皮髓质分界是否清楚，肾盂周围有何改变？组织切片：（图11-06a、b）①观察肾单位的病变特点。

②无明显病变的肾单位有何改变？③间质和血管有何改变？思考：慢性硬化性肾小球肾炎的基本病变是什么？为什么临床上会出现慢性肾小球肾炎综合征？4. 膜性肾小球肾炎基本病变要点（1）肉眼形态肾脏轻度肿大，颜色苍白，又称大白肾。

（2）组织学形态肾小球基底膜弥漫性增厚，形成钉状突起（六胺银染色），后期毛细血管腔狭窄。

标本观察病史：女性，46岁。

反复颜面部及双下肢浮肿，伴腰部胀痛5年。

实验室检查：尿蛋白（＋＋＋），红细胞0～2个/HP，蛋白管型1～2个/HP；血清白蛋白15g/L（36～50g/L）血清总胆固醇350mg/dL（110～230mg/dL），B超检查：双侧肾脏无明显异常。

大体标本：（图11-07）注意观察肾脏大小及颜色。

组织切片：（图11-08）①观察肾小球基底膜及毛细血管变化。

②观察肾小管和间质改变。

左侧为六胺银染色示肾小球基底膜形成钉突。

右侧为PAS染色显示肾小球基底膜呈虫蚀状。

思考：病变如何进展，结局如何？5. 膜增生性肾小球肾炎基本病变要点（1）肉眼形态肾脏肿大，颜色苍白。

（2）组织学形态1）肾小球体积增大，细胞增多。

2）系膜细胞增生和基质增多，血管球小叶间隔增宽呈分叶状。

3）基底膜增厚呈双轨状（六胺银和PAS染色），毛细血管腔狭窄。

标本观察组织切片：（图11-09a、b）①观察肾小球体积、细胞数和血管袢的改变。

②观察基底膜及毛细血管腔改变。

③观察肾小管及肾间质改变。

（a）肾小球毛细血管袢呈分叶状，系膜组织增生，长入内皮细胞与基底膜之间，基底膜呈双轨状（PAS染色）。

（b）肾小球基底膜呈双轨状。

思考：此病的临床表现和结局如何？（二）肾盂肾炎1. 急性肾盂肾炎基本病变要点（1）肉眼形态1）病变可为单侧性，也可为双侧性。

2）肾脏体积增大、充血，表面有多个散在稍隆起的黄白色脓肿，周围有紫红色充血带。

3）切面肾髓质内有黄色条纹，并向皮质延伸，条纹融合处有脓肿形成。

4）肾盂黏膜充血水肿，可有散在出血点，黏膜表面可有脓性渗出物。

（2）组织学形态1）肾间质化脓性炎或脓肿形成，肾小管坏死、崩解。

2）上行性感染者，肾盂先受累，粘膜充血水肿，大量中性粒细胞浸润，再扩展至肾小管及周围组织，形成脓肿。

3）血源性感染者主要在皮质内形成多发小脓肿。

标本观察病史：女性，35岁，畏寒、发热伴尿频、尿急、尿痛3天。

体格检查：体温39℃，双肾区明显叩击痛，膀胱区压痛。

尿液检查，白细胞（+++），脓细胞（++），尿蛋白（++），白细胞管型0～3个/HP；尿培养大肠杆菌生长。

大体标本：（图11-10a、b）①观察肾体积及表面改变。

②注意观察切面实质内有何改变？③肾盂肾盏黏膜有何改变？思考：此标本属何种类型感染？组织切片：（图11-11）①注意观察肾实质内有无脓肿形成？数目多少？②脓肿周围有何改变？③肾盂肾盏黏膜面有无渗出物？以什么渗出为主？黏膜上皮有何改变？④肾间质内有何改变？⑤肾小管及肾小球有什么变化？思考：你认为此例患者会出现哪些临床表现？2. 慢性肾盂肾炎基本病变要点（1）肉眼形态1）病变可单侧，也可为双侧。

2）肾脏出现不规则凹陷性瘢痕，双侧肾脏改变不对称。

3）切面皮髓质界限不清，肾乳头萎缩，肾盏和肾盂变形、黏膜增厚粗糙。

（2）组织学形态1）肾组织内出现分布不规则的间质纤维化和淋巴细胞、浆细胞浸润病灶。

2）部分肾小管萎缩、消失，部分肾小管扩张，管腔内有均质红染的胶样管型，似甲状腺滤泡。

3）早期肾小球球囊周围可发生纤维化，后期肾小球可发生纤维化和透明变性，残存的肾单位则可发生代偿性改变。

4）活动期出现大量中性粒细胞浸润，可有小脓肿形成。

标本观察病史：女性，56岁。

反复尿频、尿急、尿痛15年，夜尿增多8年，阵发性腰痛伴间歇性眼睑浮肿3年，复发加重5天。