• 2、睡眠 迷走神经张力增高，易引起冠状动脉 痉挛；
• 3、用力大便 增加心脏负荷。 • 心肌梗塞后发生的严重心律失常，休克或心力
衰竭，均可使冠状动脉灌流量进一步降低，心 肌坏死范围扩大。
【病理】
〖1、坏死部位：〗
• 左冠状动脉前降支闭塞，梗塞区在左心室前壁、 心尖部、下侧壁、室间隔前部。
• 右冠状动脉闭塞，梗塞区在左心室膈面（右冠 状动脉占优势时）、室间隔后部、和右心室， 并可累及窦房结和房室结。
C〖心律失常〗
• 75－95％的病人伴有心律失常，以24小 时内为最多见，以室性心律失常最多。
D〖心力衰竭〗
• 梗塞后心脏收缩力显著减弱且不协调， 易发生急性左心衰竭、急性肺水肿，后 期可有右心衰竭。
E〖全身症状〗
• 有发热、心动过速、白细胞增高和红细 胞沉降增快等。此主要由于组织坏死吸 收所引起，一般在梗塞后1－2天内出现。
• 左冠状动脉回旋支闭塞，梗塞区在左心室高侧 壁、膈面（左冠状动脉占优势时），和左心房， 可累及房室结。
• 左冠状动脉主干闭塞，可引起左心室广泛梗塞。
〖2、病理〗
• 20－30分钟，心肌即可有少数坏死， • 1－12小时，绝大部分心肌呈凝固性坏死，
心肌间质充血、水肿、伴有多量炎症细 胞浸润。 • 1－2周后开始溶解吸收，逐渐纤维化， • 6－8周形成疤痕而愈合→陈旧性心梗。
〖二、体征〗
• 心脏 心率多增快，第一心音减弱，第四 心音。若心尖区出现收缩期杂音，多为 乳头肌功能不全所致。反应性纤维心包 炎者，有心包摩擦音。
• 血压 均有不同程度的降低，起病前有高 血压者，血压可降至正常。
• 心力衰竭、休克体征。
【实验室及其他检查】
• 〖一、 心电图〗 • 〖二、 超声心动图〗 • 〖三、放射性核素检查〗 • 〖四、血液检查〗
急性心肌梗塞(AMI)
【急性心肌梗塞(AMI)】
• 梗死：血管闭塞引起的组织坏死。 • 急性心肌梗塞：指冠状动脉急性闭塞，血流中
断，所引起的局部心肌的缺血性坏死。 • 临床可有持久的胸骨后疼痛、休克、心律失常
和心力衰竭，并有血清心肌酶增高以及心电图 的改变。轻者无明显明显异常。 • 欧美多见，我国较少。北京、天津华北地区较 华南，华东稍多。
〖一、 心电图〗
• （一）特征性改变 • （二）动态性改变 • （三）判断部位和范围
（一）特征性改变
• 1．病理性Q波 面向心肌坏死区的导联 上出现宽而深的Q波。
• 2．ST段抬高呈弓背向上型 面向坏死区 周围心肌损伤区的导联上。
• 3．T波倒置 面向损伤区周围心肌缺血 区的导联上。
• 4. 心内膜下心肌梗塞无病理性Q波。
持续时间较久，休息或硝酸甘油不能缓 解，甚至在休息中或睡眠中发作。 • 突发上腹部剧痛、恶心、呕吐、急性心 力衰竭，或严重律失常。 • 心电图检查，显示ST段一过性抬高或降 低，T波高大或明显倒置。
〖二、症状〗
• A〖胸骨后疼痛〗 • B〖休克〗 • C〖心律失常〗 • D〖心力衰竭〗 • E〖全身症状〗
（四）持续时间及其缓解
• 程度较重，持续时间久，有长达数小时 甚至数天
B〖休克〗
• 20％病人，数小时至1周内发生。 • 主要原因有： • 1、 心肌遭受严重损害，左心室排出量急
剧降低（心源性休克）； • 2、 剧烈胸痛引起神经反射性周围血管扩
张； • 3、 因呕吐、大汗、摄入不足所致血容量
破裂，产生心室膨胀瘤。
〖2、电生理学改变：〗
• 梗塞区心电图的特异性变化及各种心律 失常。
【临床表现】
• 〖一、梗塞先兆〗 • 〖二、症状〗 • 〖二、体征〗
〖一、梗塞先兆〗
• 多数病人于发病前数日可有前驱症状 • 原有心绞痛近日发作频繁，程度加重，
【发病机理】
• 冠状动脉粥样硬化造成管腔狭窄和心肌 供血不足，而侧支循环尚未建立时，下 列原因加重心肌缺血即可发生心肌梗塞。
• 一、 冠状动脉完全闭塞 • 二、心排血量骤降 • 三、心肌需氧需血量猛增
一、冠状动脉完全闭塞
• 1、病变血管粥样斑块内或内膜下出血， • 2、血小板聚集管腔内血栓形成， • 3、动脉持久性痉挛。
（二）动态性改变
• 1．超急性期 发病数小时内，异常高大两肢 不对称的T波。
• 2．急性期 数小时后，ST段明显抬高，弓背 向上，直立的T波，形成单向曲线，1－2日内 出现病理性Q波，同时R波减低，病理性Q波或 QS波常持久不退。
（二）部位
• 典型的疼痛部位为胸骨体上段或中段的 后方，也可在心前区，疼痛范围大小如 手掌，常放射至左肩沿左肩前内侧直至 小指无名指，至颈部、下颌及咽部，至 左肩胛区或上腹部并伴有消化道症状。
（三）性质
• 多为压迫、紧缩，有濒死感。疼痛程度 可轻可重，表情焦虑，面色苍白，出汗， 停止动作，直至症状缓解。
二、心排血量骤降
• 休克、脱水、出血、严重的心律失常或 外科手术等引起心排出量骤降
三、心肌需氧需血量猛增
• 重度体力劳动、情绪激动或血压剧升时， 左心室负荷剧增，儿茶酚胺分泌增多， 心肌需氧需血量增加。
诱因：
• 1、 饱餐（尤其是进食大量脂肪） 因餐后血脂 增高，血液粘稠度也高，血小板粘附性增强， 局部血流缓慢，血小板易于聚集以致血栓形成；
〖3、病理类型〗
• 透壁性心肌梗塞：心肌梗塞累及心室壁 厚度的全层或大部分。
• 心内膜下心肌梗塞：梗塞呈灶性分布累 及心室壁的内层，不到心室壁厚度的一 半。
• 心室腔内附壁血栓：波及心内膜导致形 成。
【病理生理】
• 〖1、血流动力学障碍：〗 • 〖2、电生理学改变：〗
〖1、血流动力学障碍：〗
• 坏死心肌收缩力减弱，心肌收缩力不协 调，心室顺应性减低，心搏量心排出量 下降，心率增快或有血压下降，出现心 力衰竭或心源性休克。
A〖胸骨后疼痛〗
• 最突出的症状 • （一）诱因 • （二）部位 • （三）性质 • （四）持续时间及其缓解 • 少数病人可无疼痛，起病即表现休克或急性肺
水肿。有些病人疼痛部位在上腹部，且伴有恶 心、呕吐、易与胃穿孔、急性胰腺炎等急腹症 相混淆。
（一）诱因
• 无明显诱因，且常发作于安静时。（体 力劳动、情绪激动、饱餐和寒冷诱发）