主动脉瓣狭窄
主动脉瓣区
收缩期
喷射样
颈
部
主动脉瓣关闭不全
主动脉瓣第二听诊区
舒张期
叹气样
心尖部
（6）心包摩擦音
• 心包摩擦音与心包摩擦感的产生方 式、临床意义基本相同。 • 前者用听诊辨别，后者用触诊感知。
五、血管评估
• 脉搏 • 血压 • 周围血管征：阳性多由于脉压增大所致 项目：水冲脉、枪击音、毛细血管搏动 征。 意义：阳性见于主动脉瓣重度关闭不全、 甲状腺功能亢进、严重贫血、动脉导管 未闭等。
（2）心 律 • 概念：心脏跳动的节律 • 正常表现：规则、整齐 • 心律失常 ①期前收缩：在规则心律基础上，突然 提前出现一次心脏搏动，其后有一较长间 歇。频发者多见于器质性病变（冠心病、 风心病、心肌炎及洋地黄中毒等）。 ②心房颤动 听诊特点：心律绝对不齐、第一心音强 弱不等、脉率少于心率（脉搏短绌）。 临床意义：二尖瓣狭窄、冠心病、甲状 腺功能亢进症等。
（二）触诊 ①验证视诊内容的准确性。 ②发现心脏病特有的震颤和心包摩擦感。 ③判断有无左心室肥厚的指征，如抬举 性心尖搏动。常用方法是将中指、示 指并拢以指腹评估心尖搏动的准确位 置、强度、范围；亦可用手掌、手掌 尺侧评估有无震颤及心包摩擦感，准 确定位并判断心脏搏动的时期。
1.心尖搏动 在视诊基础上进一步确定心尖搏 动的位置及有无抬举性搏动。心尖 区抬举性搏动为心尖区徐缓而有力 的搏动，能使手指尖端抬起，搏动 范围较正常扩大，是左心室肥厚的 体征。
作业： 1.心脏的相对浊音界？ 2.常见心脏瓣膜病变的 杂音特点？
谢谢
心音强度改变的临床意义
心音强度改变 S1增强 临床意义 运动、情绪激动、发热、贫血、甲亢、二尖瓣狭窄
S1减弱
S1强弱不等 A2增强 A2减弱 P2增强 P2减弱 S1、S2同时增
心力衰竭、心肌梗死、二尖瓣关闭不全
心房颤动、完全性房室传导阻滞 高血压、主动脉粥样硬化 主动脉瓣狭窄或关闭不全 肺心病、左向右分流的先天性心脏病、二尖瓣狭窄伴肺动脉高 压 肺动脉瓣狭窄或关闭不全
（4）额外心音： 是正常心音之外出现的病理性附加 音，但不同于心脏杂音。大多数在舒 张期出现，也可出现于收缩期。 • 舒张早期奔马律：心力衰竭、急性心 肌梗死、重症心肌炎等。 • 开瓣音：二尖瓣狭窄（提示瓣膜弹性 尚好、二尖瓣分离术指征）。 • 医源性额外音：人工瓣膜音、人工起 搏音。
（5）心脏杂音：指除心音和额外心音以外， 在心脏收缩或舒张过程中出现的异常声音， 是由于血流加速或血流紊乱产生湍流或涡 流，撞击心壁，大血管壁，腱索、瓣膜等 产生振动所致。 常见原因有： ①血流加速剧烈运动、发热、贫血、甲亢 ②瓣膜病变：瓣膜口狭窄或关闭不全，是形 成杂音最常见的原因 ③异常血流通道：室间隔缺损、动脉导管未 闭等 ④心室内乳头肌或腱索断裂等。
思考题： 1．正常成人心尖搏动位于 A．第5肋间、左锁骨中线内侧0.5～1.0cm B．第4肋间、左锁骨中线内侧0.5～1.0cm C．第5肋间、左锁骨中线内侧2.0～2.5cm D．第5肋间、左锁骨中线外侧0.5～1.0cm E．第6肋间、左锁骨中线内侧0.5～1.0cm 2．二尖瓣关闭不全的最主要体征是 A．第一心音减弱 B．心尖区全收缩期吹风样杂音 C．可闻及第三心音 D．肺动脉瓣区第二心音分裂 E．肺动脉瓣区第二心音亢进 3．二尖瓣狭窄最具特征性的体征是 A．心尖部可扪及震颤 B．二尖瓣面容 C．心尖区 S1 亢进 D．心尖区可闻及局限的隆隆样 舒张期杂音 E．P2亢进并分裂
第四节 胸部评估
教师：周清倩
心脏解剖
四、心脏评估 心脏评估要求环境安静、光线充足、 按视诊、触诊、叩诊、听诊的顺序依 次进行，重点是心脏听诊。 （一）视诊 1.心前区外形 隆起：先天性心脏病、大量心包积 液等。
2.心尖搏动 由心脏收缩时心尖向前冲击 前胸壁相应部位而形成。 正常（坐位） 位置： 第5肋间左锁骨中 线内侧0.5～1.0cm。 范围：直径2.0～2.5cm
靴形心
梨形心
烧瓶样
普大型
心脏以外因素： a.一侧大量胸腔积液、气胸：心界向健 侧移位。 b.一侧胸膜粘连、增厚与肺不张：心界 向病侧移位。 c.大量腹水、腹腔巨大肿瘤：心界向左 增大。 d.阻塞性肺气肿：心浊音界变小。
F:\心界改变.MPG
（四）听诊 1.心脏瓣膜听诊区及听诊顺序 心脏各瓣膜开放与关闭时所产生的声音 传导至体表最易听清的部位称瓣膜听诊区。 通常有4个瓣膜5个听诊区。 • 二尖瓣区（心尖区）：心尖搏动最强点 • 肺动脉瓣区：胸骨左缘第2肋间 • 主动脉瓣区：胸骨右缘第2肋间 • 主动脉瓣第二听诊区（Erb区）：胸骨左缘 第3肋间 • 三尖瓣区：胸骨下端左缘
（三）叩诊 心脏叩诊可确定心界。心脏左 右缘被肺掩盖处叩诊为浊音，边界 称相对浊音界；而不被肺遮盖的心 脏部分叩诊呈实音，称绝对浊音界。 心脏相对浊音界可反映其实际大小， 临床上长据此判断心脏的形状、大 小和位置。
心脏相对浊音界与绝对浊音界
1．叩诊方法及顺序 （1）叩诊方法：采用间接叩诊法，当被评估 者取仰卧位时，评估者左手板指与肋间平 行；取坐位时，评估者板指与肋间垂直。 叩诊力度需适中，用力要均匀。 （2）叩诊顺序：一般先叩左界，在心尖搏动 外2～3cm处开始，由外向内，当叩诊音由 清音变浊音处为心界标记点，自下而上， 逐渐叩至第2肋间；后叩右界，于右锁骨中 线肝上界的上一肋间开始，向内叩出浊音 界，逐渐向上叩至第2肋间。各肋间叩得的 浊音界逐一作标记，并用直尺测量其与胸 骨中线间的水平距离。 F:\叩诊方法.MPG
（3）心音
• 心音产生机制
F:\心音.MPG
第一心音S1：二尖瓣、三尖瓣关闭（收缩 期）。 第二心音S2：主动脉瓣、肺动脉瓣关闭（舒 张期）。 第三心音S3：血流冲击室壁（舒张早期）。 第四心音S4：心房收缩（舒张末期）。 通常，只能听到S1、S2 ，S3可在部分青少 年中闻及,S4一般听不到，若听到S4则属于病 理性
异常
位置改变
①心脏疾病： 向左移位：右室增大。左下移位：左室增大。 ②胸腹部疾病： 一侧胸膜粘连增厚或肺不张，向患侧移位； 一侧胸腔积液或气胸，向健侧移位； 严重肺气肿时，向内、向下移位； 大量腹水、腹腔巨大肿瘤，向上移位。
强度改变
搏动增强：见于体型较瘦者、儿童、
心室增大、发热、贫血、甲亢等。 搏动减弱：见于肥胖者、扩张型心 脏病、肺气肿、心包积液、左侧大 量胸腔积液、气胸等。
强
S1、S2同时减 弱
运动、情绪激动、贫血、甲状腺功能亢进症
肥胖、肺气肿、休克、心肌严重受损、心包积液等
心音性质的改变
• 钟摆律、胎心律：指S1失去原有的特 点，类似S2，当心率增快，收缩期与 舒张期几乎相等时，听诊酷似钟摆的 滴答声。 临床意义：重症心肌炎、大面积急性心 肌梗死。
心音分裂
正常情况下，听诊s1、s2为一单 音，若听诊闻及一个声音分裂成为两 个成分，称心音分裂。 • S1分裂：青少年、儿童、肺动脉高压、 完全性右束支传导阻滞。 • S2分裂：青少年、二尖瓣狭窄伴肺动 脉高压等。 F:\心音改变.MPG
• 1．水冲脉 • 2．枪击音 轻放听诊器膜型体件于股 动脉或肱动脉表面，可闻及与心脏搏 动一致、短促如射枪的声音。在此基 础上如将听诊器体件稍加压力，则可 闻及收缩期与舒张期双期吹风样杂音， 称为杜柔（Duroziez）双重杂音。 • 3．毛细血管搏动征 用手指轻压被评 估者指甲末端或以清洁玻片轻压其口 唇黏膜，可见发白的局部边缘出现随 心脏搏动而有规律的红、白交替现象。
评估杂音要点
杂音部位：一般杂音最响部位即为病变 所在部位。 杂音出现时期：收缩期杂音（SM）、舒 张期杂音（DM）、连续性杂音。 杂音性质：吹风样、隆隆样、叹气样、 喷射样、鸟鸣样、机器样、乐音样等。 杂音的传导：即可沿血流方向又可经周 围组织传导。
杂音的强度：与血流速度、瓣膜口的狭 窄程度、异常通道或瓣膜口压力差、 心肌收缩力有关。 一般情况下： ①瓣膜口狭窄越重、杂音越响，超过某 一程度则杂音减弱 ②血流速度越快、杂音越强 ③异常通道或瓣膜口压力差越大，杂音 越强 ④心肌收缩力越强，杂音越强。
杂音强度
1级（Ⅰ、1/6）：难听到 2级（Ⅱ、2/6）：可听到 3级（Ⅲ、3/6）：易听到 4级（Ⅳ、4/6）：较响亮 5级（Ⅴ、5/6）：很响亮 6级（Ⅵ、6/6）：极响亮
常见心脏瓣膜病变的杂音特点
瓣膜病变
二尖瓣狭窄
最响部位
心尖部
时
期
性
质
传
局
导
限
舒
收缩期
吹风样
左腋下
4．心脏听诊，先从哪里开始 A．心尖区 B．肺动脉瓣听诊区 C．主动脉瓣听诊区 D．主动脉瓣第二听诊区 E．三尖瓣听诊区 5．体检某病人，心率94次/分，吸气时心率增快，呼气时心 率减慢，心尖部有舒张期杂音，心底部第二心音亢进。反 映有病理变化的特征是 A．心率 B．心律 C．呼吸 D．杂音 E．第二心音 6．关于听诊房颤的描述正确的是（多项选择） A．第二心音分裂 B．心律绝对不齐 C．心室率快而规则 D．脉率少于心率 E．第一心音强弱不等 7．第一心音的特点包括（多项选择） A．音调较低 B．音响较强 C．低钝 D．在心底部最清楚 E．持续时间较长 答案：1.A 2.B 4.A 5.D 6.BDE 3.D 7. ABCE
心脏左界与右界的组成
F:\ .MPG
心 界 组 成
2.正常相对浊音界
右界（cm）
2～3 2～3 3～4
肋间
Ⅱ Ⅲ Ⅳ Ⅴ
左界（cm）
2～3 3.5～4.5 5～6 7～9
3.心脏浊音界改变及临床意义 心脏本身病变： ①左心室增大（靴形心）：主动脉瓣关 闭不全、高血压性心脏病等。 ②右心室增大：肺源性心脏病。 ③左、右心室增大（普大型）：全心衰 竭、扩张型心肌病等。 ④左心房增大（梨形心）：多见于二尖 瓣狭窄。 ⑤心浊音界随体位改变，坐位时呈烧瓶 状，卧位时心底部浊音界增宽：见于 心包积液。