胸部影像学（一）检查技术1. X线——平片：透视、摄片（摄片方法：PA位/AP位；侧位；前弓位；侧位水平投照；呼吸气相对比；分层；支气管造影……）体层，CR，DR，CT，DSA2. 其它影像检查手段MRI、PET、SPECT等3胸部Ｘ线检查的作用和限制作用：天然对比好；功能观察：透视限制：分辨率不足：指对比分辨率和重叠现象；敏感性不足：有些病变如大叶性肺炎的充血期，尽管临床症状表现明显，但Ｘ线并不能显示异常；特异性不足：不同疾病相似表现；相同疾病不同表现（同病异影、异病同影）。

（二）正常胸廓影像解剖：构成：软组织＋骨骼（三）正常肺纵隔影像学解剖lung and mediastinum一、肺、支气管分叶分段（Lobe Segment）二肺部结构1肺门：肺动脉、肺静脉、支气管及淋巴管进入肺组织的门户，范围包括第二至五前肋间的肺内带，为以上结构的综合投影。

2 肺纹理：由肺门向肺野分出的树枝状阴影，由肺血管、支气管、淋巴管以及结缔组织支架构成。

3 肺实质与肺间质：肺实质包括呼吸性细支气管、肺泡管、肺泡和肺泡壁毛细血管网，具有换气功能。

肺间质包括支气管、血管周围的结缔组织、肺泡间隔、小叶间隔、胸膜下结缔组织支架。

4纵隔mediastinum：胸廓入口以下、横膈以上、胸骨之后、脊柱之前、两肺之间的组织构成，平片为致密阴影。

主要包括：心脏大血管、气管主支气管、食管、胸腺、淋巴组织、神经等器官。

平片的作用有限。

目前主要用CT和MRI诊断纵隔分区4分法：胸骨柄下缘至T4下缘划一水平线分上、下；下纵隔以心血管气道为中分前、中、后。

9分法：3×3=9区✹胸骨柄下缘至T4下缘、T8下缘各划一水平线分上、中、下；✹以心血管气道前缘、食管前缘为界分前、中、后；5 小儿胸腺在上纵隔的一侧或两侧见三角形或帆形阴影(Sail Sign)。

勿误认为纵隔肿瘤或肺内病变。

6 横膈（diaphragma)为胸腹间薄的肌腱性间隔，呈圆顶状，轮廓光整,亦可呈波浪状。

肋膈角：横膈与胸壁形成锐角,前高后低。

心膈角：横膈与心包之间形成,为锐角。

位置：膈顶在第十后肋水平;右侧较左侧高1~2cm;两侧对称,运动范围为1~3cm,深呼吸时可达3－6cm。

透视下可观察运动状况。

7胸膜(pleura) ：是极薄的浆膜,分为脏层和壁层；脏、壁两层胸膜间形成胸膜腔，正常内含有少量液体，在呼吸时起润滑作用。

Ｘ线表现：正常不显影。

仅在返折处与Ｘ线平行时的叶间胸膜可显示。

（四）基本病变影像1.肺门2.肺纹理3.肺实质4.肺间质5.气管支气管6胸膜腔7.横膈1 肺门异常▪增大：肿瘤、淋巴结、血管等病变，表现为阴影增大增浓，原有结构移位或模糊不清。

▪缩小：发育异常、术后、肺血流减少(先心)▪变位：肺不张2 肺纹理异常：局限性或弥漫性▪增多增粗炎症、纤维化、水肿▪集聚肺不张、萎陷▪稀少肺气肿空洞、空腔• cavity肿块与结节mass/nodule具有一定形状、边界清楚的局限性密度增高影。

3cm 结节，〉3cm肿块▪良性：生长较慢，边缘光滑，少有分叶或毛刺，有时可见钙化；▪恶性：生长较快,常可见分叶和毛刺，边界清楚而不光整；可伴肺门淋巴结肿大。

4 肺间质病变interstitial changes▪实质性病变常合并间质性改变，间质性病变也可以出现实质性改变；▪平片不易显示特征，但CT有许多不同的征像。

5 支气管病变：支气管内外因素导致支气管阻塞▪肺不张(atelectasis)：完全阻塞，肺内气体在18-24小时内吸收，肺萎陷（肺不张影像表现与部位、阻塞时间和肺内是否存在病变有关）▪肺气肿(emphysema)：不完全阻塞6 胸膜腔病变▪积液pleural effusion ·积气pneumothorax ·液气胸hydropneumothorax ▪胸膜增厚、粘连、钙化pleural thickening , adhesion and calcification▪胸膜疾病：炎症、损伤、肿瘤◆叶间积液(interlobar effusion )：呈梭形，需与肿瘤区分。

◆肺下积液(subpulmonary effusion)：可致横膈抬高假象。

胸膜增厚、粘连和钙化：常为胸膜炎所致【Ｘ线表现】✹肋膈角变钝、帐篷状突起、倒三角形、叶间裂增厚、大片状增厚等。

✹收缩牵拉：胸廓塌陷，纵隔移位。

气胸：自发性、外伤性、人工性；开放性、闭合性或张力性。

【Ｘ线表现】气体位于肺外带呈均匀密度减低区域，内无肺纹。

胸膜粘连者可不规则。

间接征象：胸廓膨隆、纵隔移位等。

气体量的估算:外1/3-50％,外1/2-75％液气胸：胸腔内液、气体同时存在【Ｘ线表现】下部均匀致密影，液平面；上部外为低密度的气体，内为致密压缩肺组织。

（五）肺炎pneumonia●分类：病因：感染性、过敏性、物理或化学性(毒气或放射性)；解剖：大叶、小叶或间质性炎症病程：急性、亚急性、慢性●常见急性炎症：大、小叶性肺炎、支原体肺炎。

●病原菌：肺炎双球菌、葡萄球菌、链球菌●病理改变：支气管为中心的、肺小叶为单位的、灶性分布的肺化脓性炎症；【Ｘ线表现】：肺纹增粗及沿支气管分布的斑片状阴影,可融合；中下肺野内带多见。

3. 间质性肺炎（interstitial pneumonia）●病原体：肺炎支原体●病理：主要位于间质、肺段性分布的炎症：间质充血水肿、多核细胞浸润，肺泡间隔增厚，肺泡少量渗出。

临床特点：青壮年秋季好发，症状轻，白分不高，抗生素无效，冷凝集试验阳性，可自愈。

【Ｘ线表现】：1）一侧肺中下野近肺门区；2）肺纹增粗，网状阴影，自肺门向周围扇形浸润的片状模糊影；3）多在2－3W内吸收。

（六）肺结核pulmonary tuberculosis1.原发性肺结核primary pulmonary tuberculosis原发综合征：结核杆菌侵入体内后95％在肺内形成原发病灶，机体抵抗力差，结核性淋巴管炎和肺门淋巴结炎。

✹原发灶、淋巴管炎、肺门淋巴结核三者构成原发综合征,98％可自愈。

【Ｘ线表现】原发灶：上肺下部或下肺上部，单个或多个。

1-2cm或整个肺叶。

淋巴结：表现为肺门影增大，同时出现淋巴管炎则为哑铃形－－双极期。

淋巴结结核：为原发综合征的延续，分肿瘤型和炎症型；【X线表现】：单侧多见，小儿好发；肺门增大。

2.血行播散型肺结核hemo-disseminated pulmonary tuberculosis✹原因：肺内原发灶破坏血管；气管支气管或肺门淋巴结干酪样坏死破坏肺静脉壁－结核杆菌进入血循环；其他部位结核破坏静脉进入血液。

✹分类：急性：大量结核杆菌一次或短期内进入；亚急性或慢性：少量分次分批【Ｘ线表现】：急性粟粒性肺结核: 三均匀：大小（1-3mm）、分布、密度慢性或亚急性：三不均匀：分布，大小，密度（表明病灶新旧不一）。

3.继发性肺结核(再染) secondary pulmonary tuberculosis结核杆菌再次感染人体引起的肺结核,多见于成人途径：①原结核灶复发或重新活动，②重新感染。

特点：病灶较局限,病程反复，易发生干酪样坏死，很少有淋巴管和淋巴结的变化。

4 浸润性肺结核infiltrative pulmonary tuberculosis（最常见类型）①渗出性病灶：上肺野锁骨上下区，小片状云絮阴影，密度较淡。

②结核性空洞：洞壁薄，内光，外清；无液平；周围多有播散。

③结核球：2-5cm球形病灶，边缘光整，密度高，多有钙化。

④混合病灶：数量不等，大小不等，密度不同，形态多形性。

5 纤维增殖性肺结核fibro-prolifrative pulmonary tuberculosis▪结核灶吸收好转，主要形成纤维增殖灶▪【X线表现】：密度较高，边缘较清晰的结节或斑片状影或索条影。

▪局灶性肺结核－－位于肺尖锁骨上下区6 干酪性肺炎caseous pneumonia▪原因：机体抵抗力降低、对结核杆菌敏感性很高时，大量结核杆菌引起肺组织急性干酪坏死。

▪【Ｘ线表现】：干酪性大叶性肺炎、干酪性小叶性肺炎－－沿支气管播散所致；密度较高，内有透光区，簿壁空洞。

7 慢性纤维空洞性肺结核chronic fibro-cavitary pulmonary tuberculosis▪由其他类型肺结核发展而来；反复发作，时好时坏的结果；▪病理改变：纤维增生和纤维空洞；▪【Ｘ线表现】：两上肺为重，大量纤维病灶相互融合；空洞，大小不一，新旧不一；增值渗出并存；间接征象：纤维牵拉。

8 结核性胸膜炎tuberculous pleuritis（七）支气管扩张bronchiectasis ：支气管内径异常增宽✹发病机理：1、管壁破坏2、管内压增高3、壁外牵引（八）胸部外伤✹平时：挤压伤，挫伤；战时：火器伤、刺刀伤、爆震伤。

Ｘ线对明确伤情，指导抢救有重要意义①胸廓变化：多发肋骨骨折、气胸、皮下气肿。

②胸腔: 气胸、张力性气胸；血胸或血气胸；脓胸③肺部变化：肺挫伤--肺泡内充盈血，呈片状模糊影，类似肺炎，可有肺气囊或肺血肿。

④纵隔气肿：肺、气管、食管破裂所致；可与颈部相连；纵隔障炎：纵隔影增宽，双侧。

⑤横膈破裂－膈疝: 横膈阴影部分或完全消失，胸腔内见肠管液平，或为实性，如大网膜、脾脏等；钡剂造影可确认；左侧多见。

（九）纵隔病变1.技术：CT/MRI逐渐成为常规；X线平片在初级医疗单位作为筛检手段2.诊断：定性常依赖于定位，因此定位是关键；密度、信号特点；钙化、脂肪、水等有特点前纵隔上：甲状腺瘤、胸腺瘤中：胸腺瘤、生殖细胞瘤、淋巴瘤下：心包囊肿后纵隔：神经源性肿瘤中纵隔上：甲状腺、淋巴瘤、前肠囊肿中：淋巴瘤、前肠囊肿下：前肠囊肿、心包囊肿（十）支气管肺肿瘤1 原发性肿瘤：恶性－－支气管肺癌、肺肉瘤等良性－－错构瘤等；2 转移性肿瘤：血路、淋巴路、气道等转移。

3支气管肺癌bronchogenic carcinoma组织发生✹支气管上皮：正常有6种细胞：基底细胞、粘液细胞、纤毛细胞、纤毛粘液细胞、神经分泌细胞(Kultschitzky）✹肺泡上皮：Ⅱ型肺泡上皮、Clara细胞✹病理类型1.鳞状细胞癌2.腺癌：腺泡性腺癌、乳头状腺癌、粘液性腺癌、实性粘液细胞癌，及细支气管肺泡癌。

3.大细胞癌4.小细胞癌5.低度恶性肿瘤：类癌、粘表癌（占早期中央型的第二位）、腺囊癌、混合瘤、圆柱瘤。

✹分型：按起源部位Ⅰ中央型肺癌：段以上直接征象：①支气管狭窄或阻塞②肺门肿块：突破支气管壁向腔外生长时，在肺门形成肿块，可伴肺门淋巴结肿大；间接征象：①阻塞性肺气肿，支气管部分阻塞；②阻塞性肺炎－－分泌物引流不畅；③肺不张－－支气管完全阻塞Ⅱ周围型肺癌：段及段以下✹直接征象✹形态：圆形肿块；分叶征：棘状突起；结节征；空泡征、空洞征✹密度：基本密度；钙化；强化：动态增强✹支气管征：充气征✹邻近改变：胸膜凹陷征；血管集束征；卫星灶✹界面：边缘清楚；毛刺征；尖角、桃尖征，索条；模糊征；充血征Ⅲ弥漫型肺癌：主要指细支气管肺泡癌，一些腺癌也可以呈弥漫性✹结节或斑片影弥漫分布于两肺；多个叶段的炎症样实变4 肺转移瘤✹途径：直接蔓延；血路转移；淋巴转移；支气管播散✹影像表现✹典型表现：多发大小不等、边界光整、密度均匀的圆形结节影✹不典型表现：附：。