不引起疲乏、心悸、呼吸困难或心绞痛 Ⅱ级：心脏病患者的体力活动受到轻度的限制，休
息时无自觉症状，但平时一般活动下可出现疲乏、 心悸、呼吸困难或心绞痛 Ⅲ级：体力活动明显受限，小于平时活动即可引起 Ⅳ级：不能从事任何体力活动。休息状态下可出现 心衰的症状，体力活动后加重。
冠心病：术前含硝酸甘油等扩张冠状动脉药物。
（三）拔除方法
第三节 心血管病患者的牙拔除术
一、心血管病患者拔牙门诊的设置 二、术前准备 三、术中术后注意事项
第四节 拔牙创的愈合
（一）拔牙创出血及凝血块形成15分钟 （二）凝血块机化
24小时，既有成纤维细胞自牙槽突壁向凝血块内延 伸生长， 此即凝血块开始机化的最早表现。
（三）骨组织的修复
（四）糖尿病
血糖<8.88mmol/L(160mg/dl)
（五）甲状腺功能亢进
脉搏<100次，基础代谢率< +20%
甲状腺危象:
高热(39℃以上)、心动过速（140-240 次/分）、伴房颤房扑、烦躁不安、呼吸 急促、大汗淋漓、厌食、恶心、呕吐、 腹泻，严重时出现虚脱、休克、嗜睡、 谵妄、昏迷
(六）肾疾病
（一）分类
1.上颌阻生第三磨牙可根据其在骨内的深度分类 低位：阻生牙牙冠的最低部位与第二磨牙牙合 面平行 中位：阻生牙牙冠的最低部位在第二磨牙牙合 面与颈部之间 高位：阻生牙牙冠的最低部位低于第二磨牙牙 颈部或与之相平
2.根据阻生牙长轴与第二磨牙长轴的关系：
垂直阻生、水平阻生、近中阻生、远中阻生、 颊向阻生、舌向阻生、倒置阻生
（三）拔除方法
1.嘱病原半开口，使颊部松弛易于拉开、切开翻瓣； 2.用骨凿去除覆盖牙冠的骨质，使牙冠显露至少达最大 周经以上。
3.牙挺从近中颊角处插入，将牙向颊侧远中方向挺出 4.处理拔牙创后缝合。
三、上颌阻生尖牙拔除术
（一）阻生原因 （二）上颌阻生尖牙的分类
Ⅰ：位于腭侧，可呈水平位、垂直位、半垂直位 Ⅱ：位于唇侧，亦可呈水平位、垂直位、半垂直位 Ⅲ：位于腭及唇侧 Ⅳ：位于牙槽突
一、下颌阻生第三磨牙拔除术
（一）应用解剖
1.下颌阻生智齿常被包埋于被外斜线加强增厚的颊侧 牙槽骨和较薄的舌侧牙槽骨板之间。
2.舌侧骨板较薄，根尖处的骨质更薄，甚至可穿透骨 板。
3. 磨牙后区的疏松结缔组织较多，分离时易出血。 4.下颌骨的轨线结构为由前向后走行。 5.下颌阻生智牙本身解剖形态的变异甚大。牙根较邻
5、上颌第一、二磨牙
解剖特点
（1）三根：颊侧二个根（近远中） 腭侧一个根
（2）根分叉大、颊近中根扁平薄 （3）颊远中根圆细、向远中 （4）腭侧根粗、圆形、似直圆锥 （5）牙槽骨板较薄 （6）颊侧板稍薄、但有颧牙槽嵴，
故亦坚实
拔除方法
（1）先用牙挺挺松 （2）向颊腭侧摇动 （3）向下、向内颊侧牵引 （4）不能扭转
3.根据在牙列中的位置：颊侧移位、舌侧移位、 正中位。
4.根据阻生牙与上颌窦的关系：与窦接近、 不与窦接近。
（二）适应症
1.牙本身龋坏 2.与邻牙间食物嵌塞 3.无对牙合牙而下垂 4.部分萌出，反复产生冠周炎 5.咬颊或摩擦颊黏膜 6.有囊肿形成 7.妨碍下颌冠突运动 8.压迫第二磨牙，产生龋坏或疼痛 9.妨碍义齿的制作及戴入
（2）牙槽壁坚厚
（3）因有外斜线、颊侧 更坚实
（1）正常萌出或无对 颌牙者钳喙安放的位置不正确，未与牙的长轴平行，未 夹住牙根，而夹在牙冠处
（2）拔牙钳选择不当，钳喙不能密贴牙面 （3）拔牙时用力不当，用力方向错误，不应该用扭转
力所致
（4）牙冠广泛龋坏 （5）牙的脆性增加 （6）牙根外形变异、弯曲、额外根、牙骨质增生 （7）周围骨质因各种原因而过度致密、或牙根相连
第四章 牙及牙槽外科
第一节 牙拔除术
口腔颌面外科最基本应用最广泛的手术，也是治 疗某些牙病和由其引起的局部或全身一些疾病的手段。
牙拔除术与其他外科手术一样，能造成局部软硬 组织不同程度的损伤，引起出血、肿胀、疼痛的反映 以及不同程度体温、脉搏、血压的波动等等。
牙的拔除是在有唾液和存在大量微生物的口腔 内进行的。术中应注意无菌原则。
1、牙根拔除的方法
1、根钳拔除法； 适用于—高位残根、颈部折 断的；虽折断部位低于牙槽嵴，但去除少许 牙槽骨壁后仍能用钳夹住的断根。
2、牙挺拔除法：适用于—根折断部位比较低，根钳 夹不住的。
A、牙挺的选择 B、支点：牙槽间隔、腭侧骨板、颊侧骨板 C、插入方法： a、根挺应从斜面较高的一侧插入 b、用锤轻击柄的末端，协助挺刃的楔入 c、用小骨凿或刃细窄的挺去除小块骨壁形成一骨凹， 以方便挺的插入
风湿性心脏病：抗生素预防。
高血压性心脏病：预防措施与高血压和冠心病 相同。
肺心病：应预防心肺功能衰竭，抗生素预防感 染。
先天性心脏病：预防细菌性心内膜炎。
心肌炎：应预防心源性意外。
以下情况应视为拔牙的禁忌症或暂缓拔牙
① 有近期心肌梗死病史者。或3-6月前发生心肌梗 塞
② 近期心绞痛频乏发作。 ③心功能Ⅲ~Ⅳ级或有端坐呼吸、紫绀、颈静脉怒
6、上颌第三磨牙
解剖特点
（1）根变异较大
（2）牙周围骨质较疏 松、较薄
拔除方法
（1）拔此牙时，嘱病 人半张口显露该牙
（2）一般用挺在近中 侧牙槽嵴上向远中向 下后方挺出、挺松
（3）用牙钳向下后方 向拔除
7、下颌切牙
解剖特点
（1）牙冠窄小、根扁平 （2）近远中径小、多为直根 （3）唇侧牙槽骨较薄
拔除方法
（十一）恶性肿瘤 （十二）长期抗凝药物治疗 （十三）长期肾上腺皮质激素治疗 （十四）神经精神疾患
三、 术前准备
（一） 病员术前的思想准备 （二） 术前检查：病史 补充检查
局部检查 计划 顺序 （三） 病员体位 （四） 手术区准备 （五）器械准备
四、 拔牙器械及用法
（一） 拔牙钳 ：钳柄、关节、钳喙 （二） 牙挺：由 刃、柄、杆组成
新骨形成最早在6天即开始出现。4周末时，新骨即充满拔牙 创，但要到3个月后才能完全形成骨组织。
张、下肢浮肿等症状 ④心脏病合并高血压，血压≥180/110mmHg，应先
治疗其高血压后拔牙。 ⑤有Ⅲ°或Ⅱ °Ⅱ性房室传导阻滞、双束支阻滞、
阿斯综合征史者。
（二） 高血压
收缩压高于160~180mmHg，或舒张 压高于100~110mmHg时，应先治疗 高血压，待血压降至180/100mmHg 后再行牙拔除术。
内生肌酐清除率>50%，血肌酐<133μmol/L
(七）肝炎
急性期应暂缓拔牙
（八）妊娠期
4、5、6个月可拔牙
（九）月经期 （十）急性炎症期
肾上腺皮质危象：
恶心、呕吐、腹通或腹泻、严重脱水、 血压降低、心率快、脉细弱、精神失常、 常有高热、低血糖症、低钠血症、如不 及时抢救，可发展至休克、昏迷、死亡。
中性粒细胞>2×10
9
/L
,白细胞总数>
9
4×10 /L，可拔牙
3、白血病
急性白血病为拔牙的禁忌证
4、恶性淋巴瘤
5、出血性疾病 （1）原发性血小板减少性紫癜：
拔牙最好在血小板>100×10 9 /L下进行 （2）血友病：
血浆因子Ⅷ的浓度提高到正常的30%，可拔牙 血浆因子Ⅷ的浓度提高到正常的60%，可行大手术
五 、一般牙拔除术
（一）基本方法和操作步骤
1.分离牙龈
牙龈撕裂，要有支点
2.挺松患牙 3.安放拔牙钳 4.拔除患牙 5. 拔牙创的检查与处理 6.拔牙术后注意事项
（二）各类牙拔除方法
1、上颌中切牙
解剖特点
（1）单根、近似圆锥性 （2）根较直端圆钝横切面
近于圆形
（3）唇侧的牙槽骨壁较薄
拔除方法
（1）用口镜牵开上下唇软 组织，安放牙钳尖夹进
（三）造血系统疾病（血液病）
1、贫血
血红蛋白≥80g/L，红细胞压积≥ 30%可拔牙
（1）再生障碍性贫血：血红蛋白≥80g/L，可拔牙。
（2）巨幼细胞性贫血：如贫血不严重，可耐受拔牙。
（3）缺铁性贫血：如贫血不严重，可耐受拔牙。
（4）溶血性贫血：可请其他科医生共同拔牙。
2、白细胞减少症和粒细胞缺乏症
D、用力方法；主要先用楔力，辅以旋转力，待断根 松动后，再用撬力使之脱出
E、根尖取出法：根尖挺；见根管且无充填物，用根 管扩大器，插入根管内逐渐用力摇松后取出
F、去除根间中隔法：适用于下磨牙的断根
3、翻瓣去骨法：
4、进入上颌窦的牙根拔除法
A、翻瓣去骨法 B、冲洗法 C、上颌窦根治法
第二节 阻生牙拔除术
1、类型： ①用以挺出整个牙的牙挺 用途 ②根挺 ③根尖挺 形状 ①直挺 ②弯挺及横柄挺（三角挺）
2、牙挺的工作原理
（1）杠杆原理
重
重臂
力臂
力
（2）楔原理
B
高
A
C
（3）轮轴原理
（三）刮匙
使用注意：
1、急性炎症和有脓时不应使用。 2、拔除乳牙时不宜刮除根尖，以免损伤恒牙胚
3、探上后牙槽窝壁时，因牙根尖有时与上颌窦之 间间隔薄，避免与上颌窦穿通 4、去除囊肿，应将刮匙凹面紧贴骨壁，伸入囊肿 与骨壁，用推及滑动的动作，掀起软组织，分离 后再翻转匙面，使凹面与骨面相背 （四）牙龈分离器
1、龋病 一 适应症
2、根尖病变 3、牙周病 4、隐裂牙、牙根纵裂及牙合创伤性磨牙根折 5、牙外伤 6、髓壁内吸收牙 7、埋伏牙 8、阻生牙 9、额外牙 10、融合牙及双生牙 11、滞留乳牙 12、错位牙 13、治疗需要 14、骨折累及的牙
二 禁忌症
（一） 心脏病
如心功能尚好，为Ⅰ或Ⅱ级，则可以耐受拔牙。 Ⅰ级：患有心脏病，但活动量不受限制，一般活动