内容书写，并有相应医务人员签名。
5.
三.书写规范
１. 主诉(chife complaint) 指患者就诊时感 觉最明显,最痛苦的主要症状及其持须的时 间．
① 病变部位＋主要症状＋发病时间 ② 部分主诉可不含症状和发病时间,可以是患者就 诊的主要目的和要求（如要求更换义齿或要求 冠修复等）. ③ 复诊：同一患牙或同一疾病写明治疗后自觉症 状,即主诉牙的继续治疗.
复诊2.主诉:复诊戴牙 检查:如前述 处理:全口总义齿初戴，修整过长基 托边缘，缓冲系带，检查如试 排牙,固位力尚可,选磨调牙合抛 光后戴入,嘱须知．
活动义齿修复 主诉:拔牙三月余要求镶牙 现病史:下后牙因劈裂于三月前在外院拔除,今 来我院要求镶复. 既往史:未曾有修复史,体康. 检查: ︳6缺失,拔牙创愈合良好,邻牙及对牙合 牙尚可,咬合关系一般.余未见异常. 诊断:上牙列缺损
治疗计划: 1.建议转外科拔除2︳. 2.建议转牙周,牙体科对1︳酌情冠 延长术和根管治疗. 3.建议择期1︳桩核烤瓷冠修复(四 周余). 4.因患者考虑美观要求,1︳临时活 动义齿修复. 5.2~3月余择期酌情修复2︳.
举例2
烤瓷冠修复
主 诉: 上前牙两月前外伤碰断,要求修复 现病史: 两月前因骑车摔伤,两个门牙摔断,后来 我院牙体科治 疗,经去髓根治一月余,今 来修复科要求烤瓷冠修复. 既往史: 无修复史,否认全身重大身体疾病. 检 查: 1︱1牙冠缺损1/2,牙位正常,叩(-),松动 (-),龈正常,邻牙及对颌牙未见异常,咬合关系 基本正常. X线示：１︱１已根治，根充良好，根充物恰 到根尖孔，根尖及 牙周未见异常．
指患者以往的健康情况和曾患疾病，可分 为口腔疾病既往史和系统疾病既往史 a) 口腔疾病：指是否接受过牙周治疗，手术 治疗，正畸治疗，根管治疗，修复治疗 b) 系统疾病：主要指与口腔疾病有一定联系 和影响的系统性疾病 注意：修复病历既往史为既往修复史
4.检查(Examination)
① 正确记录牙体缺损所见 基牙位置,形态,缺损位置及大小,治疗情况,松动度,牙周情 况,咬合关系 ② 正确记录牙列缺损所见 缺损部位,数目,咬合关系,余留牙健康情况 ③ 正确记录牙列缺失所见
病历
医患关系
医疗纠纷
医疗事故
定义
病历（case history）是医务人员对患者 疾 病的发生、发展、转归，进行检查、 诊断、治疗等医疗活动过程的记录。也是 对采集到的资料加以归纳、整理、综合分 析，按规定的格式和要求书写的患者医疗 健康档案。病历既是临床实践工作的总结， 又是探索疾病规律及处理医疗纠纷的法律 依据，是国家的宝贵财富。病历对医疗、 预防、教学、科研、医院管理等都有重要 的作用。
例4
处理:告知患者相关事宜既可能出现的问题.患者同意 治疗. ︳6活动义齿修复. 基牙预备,采印.嘱须知. 下次:戴牙 复诊.主诉:戴牙 检查:如前述 处理:戴入︳6活动义齿,修整过长基托边缘,调节 使就位顺利,与基牙,组织密贴.调牙合,抛光 后戴入.嘱须知.
新病历书写基本规范 2010.3.1
①每次就诊均应填写就诊日期，急诊病员应加填具体时间。 ②请求其他科会诊时，应将请求会诊目的、要求及本科初 步意见在 病历上填清楚，并由本院高年资医师签名 . ③被邀请的会诊医师（本院高年资医师）应在请示会诊病历上填写 检查所见、诊断和处理意见。 ④门诊医师对转诊的病员应负责填写病历摘要。 ⑤法定传染病应注明疫情报告情况
复
复
举例3
总义齿
主诉：上下牙齿全部缺失三月余，要求镶牙 现病史：原有上下活动义齿，因余留牙龋坏松动于 三月前依次拔除,旧义齿固位不好，一直未 曾使用． 既往史：上述旧义齿已使用５－６年，自述使用 良好．否认全身重大身体疾病．
检查：颌面左右基本对称，面下１／３变短，颌弓卵圆形，上颌弓略大 于下颌弓，颌间距离中等，拔牙窝愈合良好，上下牙槽嵴高宽一般 （或低平，呈刃状等），无明显骨尖骨突等，唇颊舌系带正常，舌 运动自如，无明显形态变化，黏膜中等厚度，唾液量中等，稍稠， 旧义齿固位不良． 诊断：上下牙列缺失 处理. 告知患者修复计划及费用,因患者下牙槽脊低平修复完后可能会出现松动， 压痛等现象，患者同意治疗.上下总义齿修复. 二次印模法采印，取正中牙合关系（试上牙合托，基托边缘伸展 尚可，吸力一般，恢复丰满度，修整牙合堤，确定牙合平面.试下 牙合托，确定正中牙合位，颞肌反射有力），核对无误，划中线 下次：试排牙 复诊１.主诉：复诊 检查：如前述 处理：试上下总义齿,调整使面下１／３高度及丰满度恢复合 适,中线居中，义齿形态位置及牙合关系正常，患者满意． 下次：戴牙
5.诊断(Diagnosis)
① 牙体缺损 ② 牙列缺损 ③ 牙列缺失
6.处理
① 简明设计方案(Treatment) A.向病人告知病情，诊断,治疗计划、修复效果、费用，
以及可能出现的情况与可能发生的并发症，征得病人同 意后进行处理；必要时请病人签字同意避免医 疗纠纷）． B.治疗设计（如＋６烤瓷全冠修复）．
２．现病史 (present history)
记述从发病到就诊前的详细过程．即 主诉牙病史的发生，发展，演变，和诊治 的情况．内容应包括： a) 发病情况，起病日期，有关发病因素等 b) 病情演变，曾经过治疗否，治疗方式和疗 效. c) 目前的主要症状和问题.
３．既往史(past history)
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●复诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、 主诉、病史、必要的体格检查和辅助检查结果诊 断、治疗处理意见和医师签名等。 急诊病历书写就诊时间应当具体到分钟。 第十四条 门(急)诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及 时完成。 第十五条 急诊留观记录是急诊患者因病情需要留院观察期间 的记录，重点记录观察期间病情变化和诊疗措 施，记录简明扼要，并注明患者去向。抢救危重患 者时，应当书写抢救记录。门(急)诊抢救记录书写 内容及要求按照住院病历抢救记录书写内容及要 求执行。
意义：口腔科患者以门诊为主，病历书写务求准
确、清晰、完整而又扼要，重点突出。病历的重要 价值主要在于
1.病历是诊断治疗疾病，判断预后的重要依据 2.病历是教学、科研和学术交流的重要资料 3.病历是医院管理的可靠资料 4.病历是医疗法律上的重要文件
随着我国法制的健全，病历的记载在医疗纠纷中的法律地位日益突出。 医院管理部门，医疗事故仲裁机构、司法部门在判断问题的性质责任时， 都是以病历为原始依据的。因为医疗纠纷发生时，病历将被作为重要的法 律证据，医生对自己的诊断负有举证责任 。尤其是2010年7月1日起实施
诊
处
断：１︱１牙体缺损
理：告知患者治疗计划，费用及其可能出现的相关事宜,患者同意治疗.并签署 治疗同意书。 １︱１桩核烤瓷冠修复. １︱１基牙预备，制作桩核，牙胶暂封．嘱须 知． 下次：戴桩核 诊１.主诉：复诊戴桩 检查：１︱１松动（－），叩（－），龈正常． 处理：戴入１︱１桩核，调节使就位顺利，与基牙密合，水门 汀粘固， 基牙预备，排龈，采印，制作临时冠，ZOE暂 固，选色． 下次：戴牙 诊２.主诉：戴牙 检查：１︱１松动（－），叩（－），龈正常，临时冠完好． 处理：戴入１︱１烤瓷冠，调节使就位顺利，与基牙密贴，冠 边缘伸张合适,邻接恢复良好，修整外形，调牙合，抛 光．患者满意，粘固．嘱须知．
二．书写总要求
1. 2. 3. 4. 病历书写应当客观，真实，准确，及时，完整。 病历描述语言通顺,运用术语正确. 病历记录要全面,按格式逐项填写,不要漏项. 病历书写应当文字公正，字迹清晰，表述准确，语句通 顺，标点正确。书写过程中出现错字时，应当用双线划 在错字上，不得采用刮，粘，涂等方法掩盖或去处原来 的字迹。 病历必须准确反映出患者出诊时的情况,应当按规定的
的《侵权责任法》更是把病历的重要性体现了出来。
一．病历格式
１. 初诊 ： “五有一签名 ”（主诉、病史、体
检、初步诊断、处理意见和医师签名）。
①主诉 ②现病史 、既往史
③ 检查 ④诊断
⑤处理(治疗计划)
⑥签名
2 . 复诊：重点记述前次就诊后各项诊疗结果和病
情演变情况 ①主诉 ②检查 ③处理
3.补充:
第一章 基本要求
第一条 病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符 号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门(急)诊 病历和住院病历。 第二条 病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、 诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行 归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。 第三条 病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。 第四条 病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病 历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。计算机打印 的病历应当符合病历保存的要求。
② 临床操作
详细记录所做的治疗工作及其相关情况,下次预计要进 行的工作.记载简明扼要,写明预约的时间.
例1
初诊转诊病历
主诉: 上前牙外伤碰断两周余,要求修复. 现病史:两周前,患者因打篮球碰断上前牙,未处理,今 来诊,要求修复. 既往史:未曾有修复史.体健. 检查: 21︳冠折,断段均止于龈下1mm,邻牙及对 牙合牙尚可,咬合关系一般,余未见异常. X线示:21︳未做治疗,1︳根长尚可,2︳根中 1/3有一透射横线,根短小. 诊断: 21︳牙体缺损
a) b) c) d) 颌弓形态,大小与相互位置关系. 面下1/3距离,关节症状,口腔黏膜情况. 牙槽骨情况,拔牙创及有无骨尖骨突. 舌体大小,唾液量及粘稠度
④ X线片所见:龋,牙周膜,根尖周,牙槽骨,根充 情况(良好,尚可或欠充). ⑤ 复诊:治疗后的修复体形态,固位,边缘伸展, 密合度(基牙与组织)邻接关系(与食物嵌塞 有关),咬合,美观及修复效果.
第二章 门(急)诊病历书写内容及要求
第十一条 门(急)诊病历内容包括门(急)诊病历首页(门(急)诊手册封面)、 病历记录、化验单(检验报告)、医学影像检查资料等。 第十二条 门(急)诊病历首页内容应当包括患者姓名、性别、出生年月日、 民族、婚姻 状况、职业、工作单位、住址、药物过敏史等项目。 门诊手册封面内容应当包括患者姓名、性别、年龄、工作单位 或住址、药物过敏史等项目。 第十三条 门(急)诊病历记录分为初诊病历记录和复诊病历记录。 ●初诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、现 病史、既往史，阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果， 诊断及治疗意见和医师签名等。