次选 SABA和SAMA LABA或LAMA
LABA和LAMA
其他
茶碱 茶碱 SABA或SAMA SABA和SAMA 茶碱 SABA和/或SAMA 考虑PDE4阻滞剂 ICS和LAMA 茶碱 SABA和/或SAMA ICS和LAMA 羧甲司坦
B
LABA或LAMA
C
LABA和ICS或 LAMA
LABA和LAMA
COPD的死亡率(续)
－COPD是中国主要致死性疾病(2005年数据)
2005 年
城市居民主要疾
病死亡构成 恶性肿瘤 脑血管病 心脏病
占总死 亡数(%)
农村居民主要疾
病死亡构成
占总死亡 数(%)
1
2 3
22.7 22.2 17.9
呼吸系统疾病 (主要是COPD)
脑血管病 恶性肿瘤 心脏病 损伤和中毒
GOLD
mMRC，0-1 CAT<10
mMRC≥2 CAT≥10
症状（mMRC评分或CAT评分）
COPD管理目标

缓解症状 改善运动耐量 改善健康状况 减少症状

预防疾病进展 预防及治疗急性加重 降低死亡率 减少风险

GOLD 2011
COPD的缓解期管理：药物治疗
患者
A
首选
SABA或SAMA （必要时）
肺移植：对进展迅速的病人，肺移植可以改 善生活质量和肺功能。病例选择标准： FEV1<35% 预计值， PaO2 < 7.3 - 8.0 kPa (55 – 60 mmHg)，PaCO2 > 6.7 kPa (50 mmHg)，和继发性肺动脉高压。
基础研究现状

病因发病机制取得进展
揭示了细胞和细胞因子在发病中的作用 发现了气道黏液高分泌在发病和治疗中的意义，
病理和病理生理
病理 -中央气道炎症为主 -周围气道重塑为主 -肺实质为肺气肿 -肺血管炎症、损害、重塑
病理生理
主要是气流受限，进行性发展，是诊断的关键所在
气流受限的原因

不可逆

气道的纤维化和狭窄 保持小气道开放的肺泡支撑作用的消失 由于肺泡的破坏，弹性回缩力的消失 支气管内炎症细胞，粘液和血浆渗出物的聚积 外周和中央气道平滑肌收缩 运动期间的动态过度充气
AECOPD频繁发作严重影响患者生活
AECOPD严重损害肺功能
每日平均呼气峰流速(PEFR)，以基线%表示
101 100
99
平均恢复时间: PEFR 6 天 症状 7天
98
97
96
只有75%患者在35天 PEFR才恢复，7%在 91天仍未恢复
-14 -9 -4 1 6 11 16 21 26 31
23.5
21.2 20.1 11.8 8.5
中国卫生统计年鉴2006.
4
5
呼吸系统疾病 (主要是COPD)
损伤和中毒
12.6
8.3
圣-乔治呼吸问卷（SGRQ）

疾病特异性评估工具
症状 —呼吸道症状导致的不适感 活动 —呼吸困难对体力活动及运动能力的干扰 影响 —疾病相关社会心理影响 分值下降意味着健康状况的提高 分值改变≥4具有临床意义

COPD的患病率

全球范围
4-10%1
亚太地区
中国（40岁及以上人群）
6.3%2
8.2%3
中国约有4300万 COPD患者
1.Halbert RJ et al. Chest 2003,123:1684-1692
2.Chan-Yeung et al. Int J Tuberc Lung Dis 2004.
慢性阻塞性肺疾病的诊治进展
浙江省中医院 王真
GOLD指南：COPD的定义
COPD是一种具有气流受限特征的可以预防和治疗的 疾病，气流受限不完全可逆、呈进行性发展，与肺 部对香烟烟雾等有害气体或有害颗粒的异常炎症反 应有关。COPD主要累及肺脏，但也可引起全身(或称 肺外)的不良效应。急性加重和合并症的发生形成个 体患者大体的严全身性氧化应激，可能引 起全身炎症
Agusti AGN ERJ 2003;21:347-360
有害颗粒 和气体
宿主因子 抗氧化剂
肺部炎症
抗蛋白酶
蛋白酶 氧化应激 修复机制
COPD病理
炎症
小气道疾病
气道炎症 气道重建
肺实质破坏
肺泡牵拉作用消失 弹性回缩力下降
气流受限
有创机械通气



不协调的腹部运动和辅助肌参与的重度呼吸困难 R>35次/min 威胁生命的低氧血症 (PaO2<40mmHg或PaO2/FIO2<200 mmHg) 严重的酸血症(pH<7.25)和高碳酸血症(PaCO2>60mmHg)
目前治疗方案—机械通气
有创机械通气



呼吸停止 心血管紊乱 (高血压，休克，心衰) 其他并发症 (代谢性紊乱、败血症、肺炎、肺拴塞、 大量胸腔积液) NIPPV失败或存在NIPPV禁忌症

应该符合GOLD的总体治疗原则，体现在：

减少AECOPD的发病次数
延长两次急性发作的间期
迅速改善患者症状,改善肺功能 早期诊断并给与适当的抗菌药物进行治疗，从而减缓 疾病进展，降低死亡率。
目前治疗方案—抗感染
患者对抗生素治疗的期望
迅速缓解症状 延长无急性加重间隔 副作用少 增加重新处理日常琐事的能力 降低治疗费用 合适剂量 27 27 23 40 % 55
36
Q. C.5 (c); 基数: n = 1.100 (D: n=200; F: n=200; I: n=200; E: n=200; 英国: n =100; 美国: n=200)
目前治疗方案—支气管扩张剂
短效β2受体激动剂较适用于COPD 加重期治疗。 若疗效不显著，建议加用抗胆碱药物。对于较为
D
LABA和ICS和 LAMA
ICS/LABA和LAMA； ICS/LABA和PDE4阻滞剂； LAMA和PDE4阻滞剂
AECOPD-不同的定义

指在疾病过程中，患者短期内咳嗽、咳痰、气短和（或） 喘息加重，痰量增多，呈脓性或粘液脓性，可伴发热等炎 症明显加重的表现
中华结核和呼吸杂志，2002，25：453-60
决定慢性COPD严重度因子
症状严重度（mMRC评分或CAT评分） 气流受限严重度（GOLD分级） 急性加重历史 并发症：心脏病，体重下降，肌肉萎缩，
贫血，骨质疏松症，抑郁症
严重度评估
风 险 ： 气 流 受 限 的 分 级
4 3
联合评估
C
D
≥2
2 1
A
B
≤1
风 险 ： 急 性 加 重 历 史
严重的COPD 加重者，可考虑静脉滴注茶碱类药
物，但监测血茶碱浓度。
目前治疗方案—抗炎
COPD加重期住院患者宜在应用支气管舒张剂
基础上加服或静脉使用糖皮质激素。激素的
剂量要权衡疗效及安全性，建议口服泼尼松 龙30～40mg/日,连续7～10天。也可静脉给 予甲泼尼龙40mg/d, 3～5天改成口服。延长 给药时间不能增加疗效，相反使副作用增加。
0.85
0.80
0.75
0
1
2
3
4
Donaldson et al. Thorax 2002; 57:847-52年
AECOPD病原学
20% 非感染
环境因素 服药的依从性差
80% 感染
细菌病原体 40 - 50%
病毒感染 30 - 40%
非典型病原体 5 - 10%
Sethi et al. Chest 2000;117:380s-385s
炎症在COPD全身效应中有重要作用
－炎症由肺部“溢出”至全身，引起全身炎症
COPD全身炎症的发病机制可能主要有：

肺部炎症是全身炎症的根源

肺部炎症细胞释放炎症细胞因子，并使氧化产物增多，这些促
炎介质进入全身血循环，和/或在经过肺循环时，激活炎症细胞

吸烟或有害烟雾单独引起全身炎症

吸烟在没有COPD的情况下，可独立引起明显的肺外疾病，如冠 心病


可能成为治疗的新靶点
治疗新药和前景

抗炎治疗 新型支气管扩张剂 介质拮抗剂 蛋白酶抑制剂 戒烟药物 肺损伤修复

可逆

COPD的诊断
症状
咳嗽
暴露于危险因子
烟草 职业 室内/室外污染
咳痰
气急
肺功能测定

COPD的诊断
肺功能测定是诊断和评估COPD 的金标准,它是检
测气流受限重复性最好、最具标准化和最客观的 方法。
吸入支气管舒张剂后FEV1/FVC<0.7,表明存在不能
完全可逆的气流受限 如果 FEV1 < 40% 预计值或临床上有呼吸衰竭或右 心衰竭体征时，应做动脉血气分析
95
天
Seemungal et al. AJRCCM 2000;161:1608-1613
AECOPD频发严重损害肺功能
FEV1 (L)
0.95
0.90
109例COPD患者为期4年研 究，急性发作对肺功能的 影响平均 FEV1 = 1.00 L 频发加重，每年下降 4.22% 非频发加重，每年下降 3.59%
3. Nanshan Zhong et al. AJRCCM 2007 in press
COPD的死亡率
－COPD是全球范围内致死的主要原因
1990
缺血性心脏病 脑血管病 1 2
2020
1 2
COPD