发病机制
➢共识：胰腺自身消化理论
胰腺自身消化理论
各种病因
胰管内压升高、腺泡内酶原被激活
激活炎症反应、 释放炎症介质
一
胰腺自身消化理论
胰腺微循环障碍 出血、坏死
SIRS、MOF
二
急性胰腺炎
➢ 急性水肿型
➢ 急性出血坏死型
病理
急性水肿型
➢ 胰腺肿大、充血、 水肿、炎细胞浸润
病理
炎症 水肿 脂肪坏死
➢ Cullen征
胰腺局部并发症
1. 胰瘘
胰腺假性囊肿、胰性胸腹水
2. 胰腺脓肿 3. 左侧门静脉高压
胰腺假性囊肿
• 由胰液和液化的 坏死组织在胰腺 内或其周围积聚 形成
• 假性囊肿--囊壁 无上皮
胰腺脓肿
继发感染
左侧门静脉高压
➢ 脾大 ➢ 胃底静脉曲张
全身并发症
➢ 急性呼吸衰竭（ARDS） ➢ 急性肾衰 ➢ 心律失常和心功能衰竭 ➢ 消化道出血 ➢ 胰性脑病 ➢ 败血症及真菌感染 ➢ 高血糖
急性出血坏死型
脂肪坏死 棕黑色 新鲜出血
病理
急性出血坏死型
病理
肠 系 膜 上 的 钙 皂 斑
病理
急性出血坏死型
胰腺及其周围脂肪坏死
病理
胰腺及其周围脂肪坏死
病理
➢ 急性胰腺炎 ➢ 重症AP导致的多器官损伤
临床表现
临床表现
➢ 轻症急性胰腺炎（MAP） ➢ 重症急性胰腺炎（SAP） ➢ 中度重症急性胰腺炎（MSAP）
代谢障碍
➢ 高甘油三酯血症
➢ 高钙血症
甲状旁腺肿瘤，VitD过多
药物
➢ 噻嗪类利尿剂 ➢ 硫唑嘌呤 ➢ 糖皮质激素 ➢ 磺胺类
感染及全身炎症反应
➢ 急性流行性腮腺炎 ➢ 甲型流感 ➢ 肺炎衣原体感染 ➢ 传染性单核细胞增多症 ➢ 柯萨奇病毒感染
其他
➢ 自身免疫性血管炎 ➢ 遗传性 ➢ 特发性
胰腺坏死穿透横结肠
胰性脑病
➢精神异常
幻想、幻觉、躁狂状态
➢定向力障碍
败血症及真菌感染
➢ 败血症—常与胰腺脓肿并存
➢ 真菌感染—大量使用抗生素、 抵抗
力低
辅助检查
1. 诊断AP的重要标志物 2. SAP实验室检测指标 3. 影像学检查
诊断AP的重要标志物
➢ 淀粉酶
2-12h开始↑，持续3-5天
影像学检查
➢ 腹部平片 ➢ 腹部超声 ➢ 腹部CT
腹部平片
意义： 排除其他急腹症
AP间接指征： 结肠切割征
结肠切割征
结肠痉挛近段肠腔扩张，含大量气体，远端肠腔无 气体
腹部超声
腹部CT
胰腺水肿 胰周积液
腹部CT
胰腺部分坏死→
→
诊断和鉴别诊断
诊断
一．确诊急性胰腺炎 二．确定MAP 、MSAP、SAP 三．寻找病因
第十八章
胰腺炎
第一节
急性胰腺炎
学习目的
➢ 掌握急性胰腺炎的临床表现、诊断、 鉴别诊断及治疗原则。
➢ 熟悉急性胰腺炎的各种临床类型的病因 及发病机制。
➢ 了解急性胰腺炎的并发症及处理。
概念
➢胰腺自身消化 ➢胰腺水肿、出血、坏死 ➢急性上腹痛、血淀粉酶
主要内容
➢ 病因和发病机制 ➢ 病理 ➢ 临床表现 ➢ 辅助检查 ➢ 诊断和鉴别诊断 ➢ 治疗 ➢ 预后和预防
➢ 脂肪酶
2472h开始↑，持续7-10天
超过正常值3倍可确诊
SAP实验室检测指标
➢ 白细胞↑，CRP ↑ ➢ 血糖↑，>11.2mmol/L ➢ TB、ALT、AST↑ ➢ 白蛋白 ➢ BUN、肌酐↑ ➢ 血甘油三脂↑ ➢ 血钙< 2mmol/L，与临床严重程度平行 ➢ 血钠、钾、PH异常 ➢ 血氧分压
➢4 胰管阻塞或伴胆囊炎、胆石症引起疼痛。
重症急性胰腺炎（SAP）
SAP的症状、体征及相应病理生理改变
症状及体征 低血压、休克 腹部症状体征
呼吸困难
少尿、无尿 黄疸加深 上消化道出
血 意识障碍、精神失常 体温持续升高或不降
猝死
病理生理改变
大量炎性渗出、严重炎症反应及感染 肠麻痹、腹膜炎、腹腔间隔综合
病因
其他 特发性
酒精
胆道疾病
其他： 胰管阻塞 手术与创伤 代谢障碍 感染 药物
胆道疾病
➢ 胆石症、胆道感染 ➢ 机制：“共同通道学说”
解剖
胆道疾病
酒精
胰管阻塞
➢ 胰管结石、蛔虫、狭窄、肿瘤 ➢ 胰腺分裂症
胰腺分裂症
十二指肠降段疾病
➢ 球后穿透性溃疡 ➢ 憩室炎
手术与创伤
➢ 腹腔手术、腹部钝挫伤 ➢ ERCP
确诊急性胰腺炎
•腹痛 •血淀粉酶>3倍 • 典型影像学改
变
确定MAP、MSAP、SAP
➢脏器衰竭 ➢APACHE II ➢CT评分 ➢局部并发症
寻找病因
I. 询问病史、初筛 II. MRCP III. ERCP/EUS
鉴别诊断
➢胆石症 ➢消化性溃疡穿孔 ➢心肌梗死 ➢急性肠梗阻
治疗
治疗
一． 监护 二． 器官支持 三． 减少胰液分泌 四． 镇痛 五． 急诊内镜或外科手术去除病因 六． 预防和抗感染 七． 营养支持 八． 择期内镜、腹腔镜或手术去除病因 九． 胰腺局部并发症治疗
征、胰腺出血坏死 肺间质水肿，成人ARDS、胸水、严 重肠麻痹及腹膜炎
胆总管下端梗阻、肝损伤 应激性溃疡 胰性脑病 严重炎症反应及感染 严重心律失常
腹部
➢ 腹胀加重 ➢ 压痛、反跳痛、腹肌紧张 ➢ 肠鸣音减弱或消失 ➢ 移动性浊音（+） ➢ Grey-Turner征或Cullen征
腹部
➢ Grey-Turn心、呕吐、腹胀、发热
➢ 体征： 中上腹压痛、肠鸣音减少
腹痛
➢ 部位 中左上腹、全腹、放射痛
➢ 性质
钝痛、刀割样痛、钻痛和绞痛， 呈持续性，阵发性加剧
➢ 机制
腹痛机制
➢ 1 胰腺的急性水肿，炎症刺激和牵拉其包膜上的 神经末梢； ➢2 胰腺的炎性渗出液和胰液外溢刺激腹膜和腹膜 后组织； ➢3 胰腺炎症累及肠道，导致肠胀气和肠麻痹；
急性呼吸衰竭 ARDS
➢ 突发、进行性呼吸窘 迫、气促、发绀
➢ 严重低氧血症
急性肾衰
➢ 表现
少尿、蛋白尿，血BUN、肌酐进行性增高
➢ 机制
低血容量休克、微循环障碍致肾脏缺血缺氧
心律失常和心功能衰竭
➢ 心包积液 ➢ 心律失常 ➢ 心功能不全
消化道出血
➢ 上消化道出血
应激性溃疡或粘膜糜烂
➢ 下消化道出血
器官支持
➢ 液体复苏 ➢ 呼吸功能支持 ➢ 肠功能维护 ➢ 连续性血液净化
液体复苏
➢ 作用：迅速纠正缺氧、维持血容量及水、电解质平衡 ➢ 补液量：如心功能允许，在最初48h静脉补液量约200—
250ml/h，或使尿量维持在>0.5ml/（kg.h） ➢ 补液种类：主张晶体胶体联合， 补充白蛋白、新鲜血浆