第43章 胰腺疾病
非手术疗法
原则 控制腹痛、尽力调整胰腺内外分泌功能 镇痛（药物、腹腔神经丛封闭） 饮食及胰酶制剂治疗 糖尿病者服用降糖药 营养支持
第43章 胰腺疾病
手术疗法 目的减轻疼痛
保留胰腺功章 胰腺疾病
胰腺肿瘤
第43章 胰腺疾病
1.1胰腺假性囊肿
根治性手术切除是胰腺癌有效的治疗方法
胰头十二指肠切除术（Whipple手术）
探查
切除胆囊和处理胆道
切断胃远端、空肠和胰腺
切除胰腺钩突
消化道重建
胰头十二指肠切除范围
第43章 胰腺疾病 探查肿瘤与SMA、SMV、门静脉的关系 明确肿瘤有无转移
Zollinger's Atlas of Surgical Operations, 8th Edition
D细胞-生长抑素等
第43章 胰腺疾病
胰腺炎*
急性胰腺炎 慢性胰腺炎
第43章 胰腺疾病
（一）急性胰腺炎 Acute pancreatitis
第43章 胰腺疾病
病因
★ 梗阻因素 胆石、蛔虫胆汁返流胰液激活 ★ 暴饮暴食 胰液过量分泌、胰管梗阻 ★ 胰腺创伤 外伤、ERCP ★ 胰腺缺血 ★ 感染 ★ 特发性胰腺炎
第43章 胰腺疾病
手术方式
内引流术 外引流术 胰腺假性囊肿切除术
Zollinger's Atlas of Surgical Operations, 8th Edition
第43章 胰腺疾病
1.2胰腺其他囊肿
先天性胰腺囊肿
胰管系统先天性畸形所致 内壁衬覆柱状、立方上皮 首选手术治疗
第43章 胰腺疾病
2.1.1临床表现
上腹疼痛、不适 黄疸 消化道症状 消瘦和乏力 其他
第43章 胰腺疾病
CA19-9 2.1.2实验室检查
CA19-9存在假阳性和假阴性：在良性胆道系统阻塞中可 有升高；在Lewis抗原阴性的个体中会出现假阴性
术前作为基线的CA19-9值须在胆道系统通畅和胆红素正 常的情况下测得才具有临床意义
可切除性胰腺癌
无远处转移 腹腔动脉、SMA、肝A 周围有清晰的脂肪界线 门静脉、SMV通畅无受累
SMV SMA
T
第43章 胰腺疾病
可能切除性胰腺癌
无远处转移 肿瘤紧贴或包绕SMV、门静
脉但不累及相邻动脉，SMV、 门静脉可切除及重建 腹腔干未受累 肿瘤紧贴肠系膜上动脉范围 ＜180°
SMV SMA
T
第43章 胰腺疾病
不可切除性胰腺癌
胰头病变 胰体病变 胰尾病变
远处转移 肿瘤紧贴SMA/腹腔干范围>180°
SMV/门静脉阻塞不可重建
腹主动脉受累包绕 淋巴结转移范围大于手术可切除范围
第43章 胰腺疾病
不可切除性胰腺癌
SMV SMA
SMA包绕＞ 180°
第43章 胰腺疾病
不可切除性胰腺癌
腹周围癌的鉴别 可行Whipple手术或PPPD，远期效果较好， 5年生
存率可达40％～60％
第43章 胰腺疾病
3.1胰腺内分泌肿瘤
来源于胰腺多能神经内分泌干细胞
有内分泌功能的：胰岛素瘤、胃泌素瘤等 血清激素正常且无临床症状的：无功能 胰岛细胞瘤
少见病 易误诊 治疗效果好
第43章 胰腺疾病
胰腺疾病
刘新刚 内蒙古民族大学第二临床医学院
第43章 胰腺疾病
解剖生理概要
第43章 胰腺疾病
切胰开十后二腹指第膜肠4向 背3章左 面牵 结胰开构腺十疾二病指肠及胰头部
第43章 胰腺疾病
胰腺的外分泌、 内分泌功能
★ 胰液量 750ml-1500ml/d ★ 多种消化酶 ★ 胰岛B细胞-胰岛素、A细胞-胰高血糖素
主要并发症
胰瘘--最常见的并发症和最重要的致死因素 腹腔内出血 消化道出血 感染性并发症 胆瘘 术后胃排空障碍及胃肠功能不全 术后胆管炎
第43章 胰腺疾病
胰瘘：术后3d腹腔引流液淀粉酶高于同期血清淀粉酶3倍
A级：仅引流物淀粉酶升高，无需调整临床治疗方案 B级：需部分调整临床治疗方案，介于A级C级之间 C级：需全面调整临床治疗方案，如全肠内肠外营养、静脉抗生
第43章 胰腺疾病
横断胰腺，处理胆道
切断胃远端 缝扎胃十二指肠动脉
Zollinger's Atlas of Surgical Operations, 8th Edition
第43章 胰腺疾病
处理胰腺钩突
逐一缝扎胰钩小静脉 若胰钩小静脉或门静脉壁
破损应用5-0血管缝线缝合 分离至只有少量系膜或纤
胰腺内、外分泌功能检查异常 胆红素升高、胆管酶异常
第43章 胰腺疾病
2.1.3影像学检查
胰腺CT
胰腺薄层扫描及三维重建 动脉期、门脉期、静脉期 术前可切除性评估 首选影像学检查手段
第43章 胰腺疾病
静脉期
动脉期
门脉期
第43章 胰腺疾病
腹部动脉重建
胰管重建
肠系膜上动脉 重建
第43章 胰腺疾病
潴留性囊肿
后天获得的胰腺真性囊肿 继发于胰管阻塞 首选手术切除
Sabiston textbook of surgery 18th edition
第43章 胰腺疾病
2.1胰腺癌
发病隐匿，进展迅速，恶性度高，预后极差 90％为导管细胞腺癌
Sabiston textbook of surgery 18th edition
★ 恶心,呕吐 ★ 腹胀 病情加重表现，肠麻痹胀气、后
腹膜炎症 ★ 腹膜炎体征 ★ 其他:Gery-Turner征、
发热、黄疸、 Cullen征、休克
第43章 胰腺疾病
诊断
1.临床表现 2.实验室检查 3.影像学检查
第43章 胰腺疾病
实验室检查
★ 胰酶测定:
血淀粉酶-高于100 U/L,发病后2小时 开始升高,24小时达高峰,持续4-5天.
囊内壁无上皮细胞，最常见的胰腺囊性病变 多继发于胰腺炎或上腹部外伤后 主要表现为压迫症状，继发感染后可有相应症状 BUS可确定囊肿的部位和大小；CT可显示囊肿与胰腺的关系
第43章 胰腺疾病
手术适应证
出现出血、感染、破裂、压迫等 并发症
囊肿直径≥6 cm 保守治疗时囊肿无缩小反而增大 多发性囊肿 囊肿壁厚 合并慢性胰腺炎及胰管狭窄
第43章 胰腺疾病
在正常情况下不产生自身消化的原因：
★ 胰管上皮有粘多糖保护 ★ 大部分胰酶以不激活的胰酶原存在 ★ 血液和胰液中含有少量胰酶抑制物可中和
少量激活的胰酶 ★ 胰腺腺泡细胞具有代谢活力阻止胰酶侵入
细胞。
第43章 胰腺疾病
发病机制
胰腺消化酶异常激活后 对本器官及其周围脏器产生消化作用
维组织 或紧贴肠系膜上动 脉断胰钩
Zollinger's Atlas of Surgical Operations, 8th Edition
第43章 胰腺疾病
消化道重建
没有一种吻合方式适合于所有病人 使用熟悉的方法并保证吻合口血运有助于降低胰瘘的
发生率
胰胃吻合术
胰腺空肠吻合术
第43章 胰腺疾病
PET/CT 不 能 代 替 胰 腺 CT
第43章 胰腺疾病
内镜超声（EUS）
评估大血管受侵犯程度，可用 于胰头癌TN分期，作为评估肿 瘤可切除性的可靠依据
ERCP
显示胆管和胰管近壶腹侧影像 或肿瘤以远的胆、胰管扩张的 影像，可同时术前减黄
第43章 胰腺疾病
2.1.4.1胰头十二指肠切除术
SMA闭塞
腹腔动脉包绕
第43章 胰腺疾病
MRI/MRCP
增强核磁可以用于对CT造 影剂过敏等患者
MRI作为CT的补充，更好 的诊断胰外病变
MRCP能显示胰、胆管梗阻 的部位、扩张程度，具有 无创性，多角度成像，定 位准确，无并发症等优点
第43章 胰腺疾病
PET/CT
在高危患者中，可在 常 规 胰 腺 CT 检 查 后 考 虑使用PET/CT扫描，以 便检出胰腺外的转移 灶
3.1.1胰岛素瘤
占胰岛细胞肿瘤的70％~80％，90％ 以上胰岛素瘤 是良性、单发的，女性多见
胰头、体、尾三部的发生率基本相等 肿瘤的大小和功能不一定呈平行关系
规则性胰腺切除、三造瘘
目的：清除胰酶、毒性物质和坏死组织
对胆源性胰腺炎:ERCP/EST取石引流 急诊手术解除梗阻
第43章 胰腺疾病
（二）慢性胰腺炎
慢性复发性胰腺炎
★ 胰腺内、外分泌功能衰退、丧失 ★ 胰腺影像学检查以及胰腺组织学 ★ 反复发作 上腹痛 ★ 检查异常等 ★ 病期应在半年以上。
病因
酒精
Oddi括约肌痉挛 胰腺损伤
直接损伤腺泡细胞 欧美发病原因
胰酶激活
第43章 胰腺疾病
胰腺血液循环障碍
胰腺组织坏死
重症胰腺炎又称为全身 过度炎症反应综合征
与细胞因子、血管活性 物质有关
后期
合并感染 多器官功能衰竭
第43章 胰腺疾病
血 及 局 灶 性 坏 死
镜 下 炎 性 细 胞 浸 润 、 伴 有 轻 度 出
素、生长抑素类似物、入ICU治疗
Sabiston textbook of surgery 18th edition
第43章 胰腺疾病
腹腔内出血
胃十二指肠动脉残端 门静脉属支及肝动脉分支 肠系膜上静脉属支 肠系膜上动脉分支 胰腺断端及胰肠吻合口 胆囊窝 胃肠吻合口 腹膜后术野
Sabiston textbook of surgery 18th edition
“自我消化”作用
第43章 胰腺疾病
胆汁返流 胰酶激活
十二指肠液反流
自我消化