本人签名：
非本人签名：
临床诊断：
身份证号：
与参保人的关系：
首诊医生核实情况：（需核实病人或亲属填写的外伤经过是否详尽，与
接诊医院医保科意见： 签字：（盖章） 日期： 备注：接诊医院须严格审核，符合条件的刷卡就医。此表一式两份，一份随同报表上报， 另一份留存在病案资料内，以便审查。
赣州市基本医疗保险非第三人原因外伤住院申请表
参保类型：□城镇职工 姓名 □城乡居民 年龄 医保卡卡号 身份证号码 性别
工作单位（或家庭住址）：
外伤详细经过（此项内容由参保人填写，特殊情况下由知情人或亲属填写）：
本人于 市（区）
年
月
日□上午（或□下午或□晚上） 路 号发生了
时
分，在
填写人声明：本人所写内容真实无错漏，如有隐瞒或内容不实，本人愿意承担一 切后果。