质保持良好； • A1.1骨折线经过粗隆间线 • A1.2骨折经过大转子 • A1.3骨折经过小转子 • A2型经转子的粉碎性骨折，内侧和后方骨皮质在数个平面上破裂，但
外侧皮质保持良好； • A2.1有一个内侧骨块； • A2.2有数个内侧骨块； • A2.3在小转子下延伸超过1cm • A3型为反转子间骨折，外侧骨皮质也有破裂。分为斜行、横行、粉碎
隆向外下延伸，由于内收肌牵拉，股骨干向内侧 移位。
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Evans
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• Ⅰ型分为a、b、c、d4个亚型，除了Ⅰa、Ⅰb型外， 其余均为不稳定型骨折；
• 稳定复位的关键在于修复股骨转子区后内侧皮质 的连续性；
• 改良Evans分型：Evans没有考虑到大小转子，随着 大小转子受累，骨折数的增加，骨折稳定性随之 减低；
• 低能量损伤：老年患者，生活伤，床上滑落、行走跌倒；
• 与股骨颈骨折不同，粗隆间骨折部位血运丰富，大多为松 质骨，很少发生骨折不愈合以及股骨头坏死。
• 复位满意、固定适当，一般均能愈合且很少有晚期并发症。
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6
• 诊断不能仅依靠X线，对于无移位或嵌插性骨折漏 诊
• 老年人主诉膝关节疼痛
股骨近端骨折
• 粗隆间骨折和股骨颈骨折
• 粗隆间骨折，又称转子间骨折，指股骨颈基底至 小转子水平以上部位的骨折。
• 多与骨质疏松有关，是老年人最常见的低能量损 伤。
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髋关节
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3
正面
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4
背面
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病因
• 高能量损伤：青壮年患者，交通伤、坠落伤；
非手术治疗
• 非手术治疗基本已放弃使用 • 20世纪60年代，Homw比报告粗隆骨折采用牵引治
疗死亡率达34．6％，而采用手术内固定治疗死亡 率仅为17．5％ • 内固定治疗后的内科并发症比非手术治疗少且轻 • 极少的例外是病人一般状况太差，难以耐受麻醉 和手术打击，不能接受手术治疗
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• 头钉粗大，单枚螺钉，抗旋转能力差，仍有切割。
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PFN
• 为Gamma带锁髓内钉等改良，增加了一枚近端防 旋螺钉，增加近端固定稳定性
• 远端锁定螺栓距钉尾较远，减少了股骨远端应力 集中，继发性骨折减少；
• 但对于重度骨质疏松患者，仍有螺钉切割、近端 螺钉松动等发生
• 股骨近端防旋髓内钉
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PFNA
• 对于重度骨质疏松等病人具有较好适应症
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改良Evans分型
• Ⅰ型：顺粗隆间线的两部分骨折， ⅠA为骨折无移 位， ⅠB为骨折移位；
• Ⅱ型：顺粗隆间线三部分骨折， ⅡA为三部分包括 游离的大转子； ⅡB为三部分包括游离的小转子；
• Ⅲ型为包括大小粗隆游离的四部分骨折。
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AO分型
• 属于股骨近端囊外骨折，为31A型； • A1型经转子的简单两部分骨折，内侧骨皮质有良好的支撑，外侧骨皮
性。
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AO
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AO分型
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• 非手术治疗 • 手术治疗
治疗
PPT学习交流19原则• 股骨粗隆部血供丰富，骨折极少发生不愈合，愈 合后，也很少发生股骨头坏死等并发症。
• 粗隆间骨折的坚固内固定和病人的早期活动被认 为是标准的治疗方法
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手术治疗
• 目的：达到骨折端坚固和稳定的固定
• 病人的全身情况一旦得到控制，就应进行内固定， 一般认为72h-1周
• 复位良好的标准：前后位像可见内侧皮质骨接触 良好，侧位X线见后侧皮质接触良好。
• 内固定材料的选择
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手术时机
• 手术时机与死亡率的关系尚有争议 • 大多数老年病人常有多种内科疾病，术前内科检
查和治疗是必要的 • 不能耐受过长时间的耽搁 • Zuckennan等发现推迟固定超过3天，术后一年内
死亡率增加一倍
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手术方式
• 闭合复位：注意内，后侧骨皮质的接触
• 切开复位：闭合复位难以复位时
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• 固定物
• 髓内：伽玛钉、PFN、PFNA等
• 髓外： 外固定架、空心螺钉，角钢板、加压滑动鹅头钉， DHS等
• 4、拉力钉位于关节面下约0.5cm，以获取最大把 持力。
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DHS优缺点
• 对于顺粗隆线骨折可以获得动力加压作用； • 相对不稳定，抗旋转能力弱； • 对于骨质疏松患者有一定拉力螺钉切出率； • 钢板位于负重力线外侧，不适用逆粗隆间骨折； • 股骨颈存在前倾角，钢板前缘贴服不佳； • 切口大，创伤大，不适合老年体弱患者。
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DHS操作要点
• 1、牵引复位，维持患肢旋转中立位，恢复颈干角， 宁可略大于正常，而不能够留有髋内翻；
• 2、导针满意的位置是正位在股骨头中下1/3交界处， 侧位在股骨头正中，此处为张力和抗压力骨小梁 的交接点，对于骨质疏松患者尤为重要；
• 3、保持导针与股骨干长轴130°关系，避免髋内外 翻畸形；
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髓内固定
• 髓内固定是目前最为广泛应用的固定方法，可以 应用于各种类型的粗隆间骨折；
• Gamma带锁髓内钉 • PFN • PFNA
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Gamma钉优缺点
• 髓内固定，较髓外固定剪切力小，适用于各种类 型的粗隆间骨折；
• 近端直径大，固定后近端承受应力明显减少，股 骨远端承受应力增加，股骨远端易发生继发骨折；
• 外固定架、空心螺钉，角钢板、加压滑动鹅头钉，因把持 力弱，操作复杂，现已不用
• 人工关节置换
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DHS
• 动力髋螺钉：以1根粗大宽螺纹的拉力螺钉与套筒 钢板及加压螺钉相连，在复位及骨折愈合过程中 可使两骨折端靠拢，产生静力加压作用。
• 颈干角平均为127°，130°的DHS适用于大多数粗隆 间骨折。
• CT，MRI
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骨折分型
• Boyd and Griffin (1949) • Evans • AO
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Boyd and Griffin
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Evans分型
• 根据骨折线方向分型 • Ⅰ型：顺粗隆间线骨折，骨折线从小粗隆向上外
延伸； • Ⅱ型：逆粗隆间线骨折，骨折线反斜行，从小粗