住院病历
科别：普外科床号：住院号：患者ID：~~ 性别：年龄：婚：
职业：民族：一籍贯：
入院日i.次入院
记录日期：病史陈述者: 可靠程度：
病史
主诉：左侧腹部胀痛1天余
现病史：患者昨晚凌晨2时无诱因出现上、中、下腹均有轻压痛，呈阵发性，无放射，呕吐白色泡沫1次，无咖啡样物、血块，伴有畏寒，无发热，无腰痛、尿频尿急尿痛，自行在家服用消化道药物治疗，症状无明显
改善，为求进一步治疗，就诊于我院，门诊拟“腹痛查因”收入我病区。

起病后患者精神、食欲差，大、小便
正常。

既往史：既往高血压病史7年余，血压最高达200/120mmHg,平素服用圣通平降压（早晚各2粒）,有乙肝小三阳病史和双肾结石2年。

预防接种史不详，无药物、食物过敏史。

无输血史、外伤、中毒及手术史。

个人史：出生在广东省，无地方病地区居住情况，无冶游史，无烟酒嗜好。

婚育史：已婚，育有3子，配偶及儿子体健。

月经史：初潮13岁，1〜4/28天，绝经年龄50岁，经量一般，无痛经，经期规则。

家族史：父母已故（死因不祥），否认类似家族遗传病史。

以上病史经审核确认属实。

签字：与患者的关系：
体格检查
生命征'体温36.9'C脉搏¥分呼2。

次/分压血163/77岫；一般状况：发育正常，营养良好，痛苦而容，自如表情，自主体位，正常步态，神志清楚，语态清晰，检查合作。

皮肤粘膜：色泽正常，未见皮疹，未见出血点，未见脱屑，未见紫瘢。

毛发分布正常，皮肤温、湿度正常，弹
性正常，未见水肿，未见肝掌，未见蜘蛛痣.
全身浅表淋巴结未触及肿大。

头颅大小正常，无畸形，未及压痛，未及包块，未及凹陷。

眼睑正常，结膜未见水肿，巩膜无黄染, 眼球未见异常，角膜未见异常，瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。

耳廓正常，无耳前痿管，无外耳道分 泌物，无乳突压痛，听力粗测无异常。

鼻外形正常，鼻腔未见异常分泌物，鼻旁窦区无压痛。

口唇 红润，粘膜正常，腮腺导管开口无红肿、溢脓，舌苔薄匀，无舌震颤，伸出居中，牙龈正常，牙列齐, 双侧扁桃体无肿大，咽部无充血，声音正常。

无抵抗感，颈动脉搏动正常，颈静脉无怒张，肝颈静脉回流征阴性，气管居中，双侧甲状腺未及肿
大，无震颤，无血管杂音。

胸廓：胸廓正常，胸忏无压痛，胸部局部无隆起或凹陷
乳房发育正常。

肺部：
视诊：呼吸运动对称，肋间隙正常
触诊：语颤两侧对称，无胸膜摩擦感，无皮下捻发感。

叩诊：呈清音
肺下界肩胛下角线：右10肋间，左10
肋间
听诊：呼吸规整，正常呼吸音，无啰音，无呼气延长,
语音传导对称，无胸膜摩擦音。

心脏：
视诊：心尖搏动未见异常。

心前区隆起无。

其他部位无异常搏动。

触诊：心尖搏动未及异常。

在左第5肋间锁骨中线内1厘米。

未及震颤，未及胸膜摩擦感。

叩诊：相对浊音界正常，如右表： 听诊：心率80次/min ，心律齐
移动度:
m. 左6 cm
宓弦管四m
浊音箕音鼓音湿啰音干啰音
淋巴结: 头部：
颈部： 胸部：
右 肋间 左
2 II 2 2 III 3.5 3
]\-
5
V
7
左锁骨中线距前正中线8 cm 。

S3无 无额外心音， 无奔马律，无开瓣音, 无杂音，无心包摩擦音.
血管：未及异常，未及脉搏短细，未及奇脉，未及水冲脉，未及交替脉，未及毛细血管搏动征，未 及大血管枪击音。

未见肠型，未见蠕动波，未见腹壁静脉曲张, 未见手术疤痕，脐正常，无疝。

触诊：未及腹肌紧张，下腹有明显压痛，以右下腹为甚，麦氏点明显
肝区有叩击•痛，Traube 区未及异常, 移动性浊音（一），双侧肾区未及叩痛。

A2=P2
心音S1正常 S2 正
听诊: 肠鸣音正常，未闻及血管杂音。

生殖器： 直肠肛门: 脊柱： 四肢： 神经系统: 未查 未查
脊柱未见异常，棘突未及压痛，未及叩痛，活动正常。

四肢未见异常，关节无红肿、关节无强直，下肢静脉无曲张，未见杵状指趾，肌肉无压痛，无萎缩。

痛/温觉未及异常，触觉未及异常，位置觉未及异常。

肌张力正常，无肢体瘫痪，肌力V 级。

S4无
腹部:
视诊：外形略膨隆，腹式呼吸正常，未见胃型,
压痛，反跳痛阳性，，未及液波震颤,
未及振水声。

未及腹部包块,
肝脏：肝脏未触及。

胆囊: 胆囊未触及,Murphy 征（一）。

脾脏: 脾脏未触及。

肾脏: 肾脏未触及，输尿管压痛点（一），肋脊点（一），
肋腰点（一）.
膀胱:
叩诊: 肝浊音界存在，位于右锁骨中线第V 肋间,
压猫压漏•质跳痛肿以
腹壁反射正常，肱二头肌反射正常，肱三头肌反射正常，膝腱反射正常，跟腱反射正常。

Hoffmann 征（一），Babinski 征（一），Kerning 征（一）。

其他：无。

辅助检查
入院急查血常规结果回报：WBC 12.8X10“9/L N# 10.8X10^9/L N% 84%肝肾功能未见明显异常,尿酸472 ummol/L.
最后诊断：诊断：
1.腹痛查因：急性胃肠炎？急性阑尾炎？
2.高血压病
3.乙肝病毒携带
医师签名: __________________________ 医师签名:XXX/XXX _______________________________________ 日期：二主治医师签名:-
病程记录
: 方XX 科室：普外科床号：58 住院号：0000017090
2010-01-16 16:37:02 首次病程记录
患者以“右侧腹部胀痛1天余”为主诉入院。

（-）病例特点：
1、女性，60岁，急性起病；
2、患者昨晚凌晨2时无诱因出现右侧上、中、下腹轻压痛，呈阵发性，无放射，呕吐白色泡沫1 次，无咖啡样物、血块，伴有畏寒，无发热，无腰痛、尿频尿急尿痛，自行在家服用消化道药物治疗，症状无明显改善，为求进一步治疗，就诊于我院，门诊拟“腹痛查因”收入我病区。

起病后患者精神、食欲差，大、小便正常。

3、既往高血压病史7年余，血压最史达200/120mmHg,平素服用圣通平降压（早晚各2粒）,有乙肝小三阳病史和双肾结石2年。

4、查体：体温36. 9C,脉搏56次/分，呼吸20次/分，血压163/77mmHg.精神差，痛苦面容, 全身皮肤无黄染，全身浅表淋巴结未触及肿大。

双肺呼吸音消，未闻及干湿啰音。

心律齐，未闻及杂音。

腹膨隆，右侧上、中、下腹均有轻压痛，反跳痛可疑，未及包块，肝脾肋下未触及，肝区叩痛（+ ），肾区叩击痛可疑，肠鸣音4次/分，双下肢无浮肿。

5、辅检:暂缺。

（二）诊断依据及鉴别诊断：
一、诊断：1.腹痛查因：急性胃肠炎？急性阑尾炎？2.高血压病3.乙肝病毒携带
诊断依据：右侧腹部胀痛1天余，呈阵发性，呕吐白色泡沫1次，伴有畏寒，右侧上、中、下腹均有轻压痛，反跳痛可疑，肝区叩痛（+），肾区叩击痛可疑。

二、鉴别诊断:
1 •急性胃肠炎：患者腹痛、呕吐、但腹痛程度较剧烈，右腹压痛，反跳痛可疑，相关检查进一步明确.
2.急性阑尾炎：转移性右下腹痛，发热、恶心呕吐，麦氏点压痛、反跳痛，血象高，此患者右下腹压痛、
医师签名: 手签:
反跳痛可疑, 不能排除此诊断。

（三） 诊疗计划: 1、 急查血常规、肝肾功能、电解质;
2、 暂予654-2解痉止痛，能量和补液治疗:
3、 请上级医师指导治疗.
XXX/XXX。