住院病历病????史主??诉:右上腹痛1天，伴恶心现病史:?? 该患者1天前无明显诱因下出现上腹痛，进食后腹痛明显，呈阵发性，腹痛局限于上腹偏右，无后腰背痛，无右下肢放射痛，腹痛时稍感恶心未呕吐，发作时无黄疸无发热，曾于当地医院就诊，做B超检查，并诊断为：“胆囊结石”，为进一步诊治。

来我院门诊就诊，门诊给予行彩超检查提示：胆囊结石，胃镜检查提示浅表性胃炎，伴HP感染，门诊以“胆囊结石伴慢性胆囊炎”收入院。

患者发病以来一般状况尚可，饮食差、睡眠一般，无反酸、嗳气，无寒颤高热，大小便正常。

?既往史:既往“胃病”史30余年，高血压病史8年，无烟酒嗜好。

无肝炎，无结核，无伤寒等传染病史，预防接种史不详，无药物、食物过敏史。

无输血史、无外伤、无中毒及无手术史。

个人史:出生在东莞，无地方病地区居住情况，无冶游史，无烟酒嗜好。

婚育史:已婚，有子女，配偶体健。

月经史:患者为男性。

家族史:父母健在，否认类似家族遗传病史。

????????????以上病史经审核确认属实。

签字： ?????????与患者的关系：体?格?检?查生?命?征：??体温℃脉搏次/分? 呼吸次/分???血压/mmHg一般状况：发育正常，营养良好，正常面容，自如表情，自主体位，正常步态，神志清楚，语态清晰，检查合作。

皮肤粘膜：色泽正常，未见皮疹，未见出血点，未见脱屑，未见紫癜。

毛发分布正常，皮肤温、湿颈部：胸部：??????????心音 S1 正常????S2?正常?????A2＝P2 ???????????????S3?无??????S4 无??????????无额外心音，?无奔马律，无开瓣音， ??????????无杂音，无心包摩擦音。

血管：未及异常，未及脉搏短绌， 未及奇脉，未及水冲脉，未及交替脉，未及毛细血管搏动征，未及大血管枪击音。

腹部：见专科情况生殖器： 未查 直肠肛门： 未查 脊柱: 脊柱未见异常，棘突未及压痛，未及叩痛，活动正常。

四肢:四肢未见异常，关节无红肿、关节无强直，下肢静脉无曲张，未见杵状指趾，肌肉无压痛，无萎缩。

神经系统： 痛／温觉未及异常，触觉未及异常，位置觉未及异常。

肌张力正常，无肢体瘫痪，肌力 V 级。

腹壁反射正常，肱二头肌反射正常，肱三头肌反射正常，膝腱反射正常，跟腱反射正常。

Hoffmann征（－），Babinski 征（－），Kerning 征（－）。

其他：无。

专 科 检 查???? 巩膜皮肤无黄染，腹部平坦、对称，腹式呼吸正常，?未见肠型，未见蠕动波，未见腹壁静脉曲张，触诊：未及腹肌紧张，右上腹稍压痛、未及腹部包块。

肝脏：肝脏未触及。

胆囊：胆囊未触及，Murphy 征(－)。

叩诊：肝浊音界存在，?移动性浊音（－），双侧肾区未及叩痛。

听诊：肠鸣音正常。

辅助检查????腹部彩超： 胆囊轮廓清晰，大小、形态、张力未见明显异常, 囊壁毛糙， 囊内见多个强声回光团，较大约9×7mm ，后方伴声影，可随体位改变而移动。

胃镜检查：浅表性胃炎伴HP 感染。

?最后诊断: ?XXXXXXXXXXXXXXXXX诊断：XXXXXXXXXXXXXXXX病程记录????患者以“右上腹痛1天，伴恶心”为主诉入院。

????(一) 病例特点：??????1、老年病人，急性病程??????2、该患者1天前无明显诱因下出现上腹痛，进食后腹痛明显，呈阵发性，腹痛局限于上腹偏右，无后腰背痛，无右下肢放射痛，腹痛时稍感恶心未呕吐，发作时无黄疸无发热，曾于当地医院就诊，做B超检查，并诊断为：“胆囊结石”，为进一步诊治。

来我院门诊就诊，门诊给予行彩超检查提示：胆囊结石，胃镜检查提示浅表性胃炎，伴HP感染，门诊以“胆囊结石伴慢性胆囊炎”收入院。

患者发病以来一般状况尚可，饮食差、睡眠一般，无反酸、嗳气，无寒颤高热，大小便正常。

? ??????3、既往“胃病”史30余年，高血压病史8年，无烟酒嗜好。

??????4、查体：巩膜皮肤无黄染，腹部平坦、对称，腹式呼吸正常，?未见肠型，未见蠕动波，未见腹壁静脉曲张，触诊：未及腹肌紧张，右上腹稍压痛、未及腹部包块。

肝脏：肝脏未触及。

胆囊：胆囊未触及，Murphy征(－)。

叩诊：肝浊音界存在，?移动性浊音（－），双侧肾区未及叩痛。

听诊：肠鸣音正常。

??????5、辅助检查：腹部彩超：胆囊轮廓清晰，大小、形态、张力未见明显异常, 囊壁毛糙，囊内见多个强声回光团，较大约9×7mm，后方伴声影，可随体位改变而移动。

胃镜检查：浅表性胃炎伴HP感染。

????(二)?诊断依据及鉴别诊断:?????一、诊断：???? 胆囊结石伴慢性胆囊炎???? 高血压病???? 浅表性胃炎并HP（+）?????诊断依据：???? 1、该患者1天前无明显诱因下出现上腹痛，进食后腹痛明显，呈阵发性，腹痛局限于上腹偏右，无后腰背痛，无右下肢放射痛，腹痛时稍感恶心未呕吐，发作时无黄疸无发热，曾于当地医院就诊，做B超检查，并诊断为：“胆囊结石”。

???? 2、既往“胃病”史30余年，高血压病史8年，无烟酒嗜好。

???? 3、查体：巩膜皮肤无黄染，腹部平坦、对称，腹式呼吸正常，?未见肠型，未见蠕动波，未见腹壁静脉曲张，触诊：未及腹肌紧张，右上腹稍压痛、未及腹部包块。

肝脏：肝脏未触及。

胆囊：胆囊未触及，Murphy征(－)。

???? 4、辅助检查：腹部彩超：胆囊轮廓清晰，大小、形态、张力未见明显异常, 囊壁毛糙，囊内见多个强声回光团，较大约9×7mm，后方伴声影，可随体位改变而移动。

胃镜检查：浅表性胃炎伴HP感染。

??? ?二、鉴别诊断：??? 1、胃十二指肠溃疡：患者可以反复出现上腹部不适，胀痛，但腹痛多与饮食变化有关，且患者常有反酸嗳气病史。

胃镜可以鉴别。

??? 2、右肾结石：患者可以出现右上腹痛，但腹痛常常较剧烈，同时伴有后腰部痛，腹痛向右下肢发散，时伴有尿频尿急改变，B超可以鉴别。

???（三）诊疗计划：1，进一步完善检查明确诊断。

2，请上级医生会诊。

3，做好术前准备。

择期手术。

医师签名：?XXX??手签：姓名: 陈XX 科室: 肝胆外科床号: 17 住院号: 00000402962009-12-28 11:00:20 术前小结????患者陈桂芬，男，70岁。

????入院诊断:? 胆囊结石伴慢性胆囊炎高血压病????病历摘要: 该患者1天前无明显诱因下出现上腹痛，进食后腹痛明显，呈阵发性，腹痛局限于上腹偏右，无后腰背痛，无右下肢放射痛，腹痛时稍感恶心未呕吐，发作时无黄疸无发热，曾于当地医院就诊，做B超检查，并诊断为：“胆囊结石”，为进一步诊治。

来我院门诊就诊，门诊给予行彩超检查提示：胆囊结石，胃镜检查提示浅表性胃炎，伴HP感染，门诊以“胆囊结石伴慢性胆囊炎”收入院。

患者发病以来一般状况尚可，饮食差、睡眠一般，无反酸、嗳气，无寒颤高热，大小便正常。

?术前诊断: ????拟手术日期: ????拟施手术名称: ????麻醉方式: ????注意事项:????相关术前检查的结果提示无手术禁忌，术前已经备皮、术前请麻醉科会诊，术前、术中、术后可能出现的意外已向患者及家属交待，因患者年龄较大，腹腔镜手术风险较大，易出现术中术后并发症，患者及其家属表示同意理解，并同意手术及输血，并签字为证。

医师签名：??手签：姓名:陈XX 科室: 肝胆外科 床号: 70住院号: 00000402962009-12-29 00:00:58 术后首次病程记录????患者于今日 时 分在全身麻醉下行“经腹腔镜胆囊切除术”。

全麻成功后，病人仰卧位，常规消毒铺巾；取脐下0.5cm 处1cm 横切口，建立气腹（注气2.4L 、腹内压12mmHg ），穿刺置镜头。

分别于剑突下、右锁骨中线肋缘下作小切口，穿刺置电凝钩及操作钳，取头高脚低，右侧抬高位；术中见胆囊大小约8cmx2cm ，表面光滑，与周围组织少许粘连，胆囊三角周围无明显渗液，胆总管显露良好、无扩张；解剖胆囊三角：胆囊管内侧分离出胆囊动脉，置一Hemo-lok 夹，离断胆囊动脉，游离出胆囊管，直径约0.3cm. 于距离胆总管1cm 处置一枚钛夹，近端置一Hemo-lok 夹，离断胆囊管，浆膜下剥离胆囊；胆囊床充分电凝止血，观察胆囊床、胆囊管残端无胆汁漏出，术野及腹腔无活动性出血，脐下切口取出胆囊。

清点器械、纱布无误，脐下、剑突下切口分层缝合，皮肤用 ；手术标本：胆囊内壁毛糙，未见明显新生物，内有大小约 cm 结石 颗 。

胆囊送病检；手术顺利，术中及手术结束时病人生命体征平稳，麻醉效果满意。

出血少、未输血，输平衡液1000ml ；手术顺利结束，患者安返病房，抗炎、补液、止血、对症治疗，注明术后应观察和处理的重点，需向值班医师交待的内容医师签名：XXX?手签：????患者陈桂芬，男，70岁。

????入院诊断: 胆囊结石伴慢性胆囊炎????病历摘要: 该患者1天前无明显诱因下出现上腹痛，进食后腹痛明显，呈阵发性，腹痛局限于上腹偏右，无后腰背痛，无右下肢放射痛，腹痛时稍感恶心未呕吐，发作时无黄疸无发热，曾于当地医院就诊，做B超检查，并诊断为：“胆囊结石”，为进一步诊治。

来我院门诊就诊，门诊给予行彩超检查提示：胆囊结石，胃镜检查提示浅表性胃炎，伴HP感染，门诊以“胆囊结石伴慢性胆囊炎”收入院。

完善临床检查后并于2009-12-29日在全麻下行胆囊切除术，术中顺利，术中上腹部探查未见明显异常，术后给予对症治疗，术后第三天出现腹胀明显，伴腹部阴痛，急诊行腹部C T检查，提示小肠扭转，并实验室检查提示D二聚体明显升高，因未见明显肠壁血运障碍，故暂行给予对症治疗，观察病情变化，观察期间，患者自觉腹胀腹痛症状明显好转，腹部膨隆减少，肠鸣音恢复，并自诉已经排气；今日下午患者突然自觉腹痛剧烈，伴大汗淋漓，腹部膨隆加重，请普外科会诊后，考虑存在肠穿孔、肠坏死可能，向家属交待病情后，拟行急诊剖腹探查手术。

????术前诊断: 腹痛待查：绞窄性肠梗阻，肠穿孔，胆囊切除术后????拟手术日期:2010-1-9????拟施手术名称:剖腹探查????麻醉方式:全麻????注意事项:????相关术前检查的结果提示无手术禁忌，术前已经备皮、术前请麻醉科会诊，术前、术中、术后可能出现的意外已向患者及家属交待，患者及其家属表示同意理解，并同意手术及输血，并签字为证。

医师签名：XXX??手签：姓名: 陈XX 科室: 普外科床号: 17 住院号: 00000402962010-01-10 00:39:44 转出记录????陈桂芬，男，70岁}。

????入院日期：2009-12-25 13:23:24????????转出日期：2010-01-10 00:39:44 ????入院诊断：胆囊结石伴慢性胆囊炎????目前诊断：回盲部小肠穿孔全腹腹膜炎? 胆囊切除术后???????????入院情况：该患者1天前无明显诱因下出现上腹痛，进食后腹痛明显，呈阵发性，腹痛局限于上腹偏右，无后腰背痛，无右下肢放射痛，腹痛时稍感恶心未呕吐，发作时无黄疸无发热，曾于当地医院就诊，做B超检查，并诊断为：“胆囊结石”，为进一步诊治。