住院病历病史主诉:车祸伤后上腹疼痛一小时现病史:患者1小时前驾驶货车不慎追尾，上腹部被方向盘顶伤，当时即感上腹正中及右上腹疼痛，呈持续性，未向其它部位放射，变换体位不减轻，意识清楚，无头昏、胸闷、呼吸困难、无恶心、呕吐，未诊治急来我院急诊。
急诊给予吸氧、补液治疗，立即行全身CT检查示：右中腹部团状密度增高影，不除外肠管损伤，建议进一步检查；肝肾间隙少量积液；肝胆脾未见确切异常。
急诊以“腹部刀闭合性损伤”收入我科。
患者起病以来精神差，未解大便，小便。
既往史:平素健康状况良好,无肝炎，无结核，无伤寒等传染病史，预防接种史不详，无药物、食物过敏史。
无输血史、无外伤、无中毒及无手术史。
个人史:出生在原籍，从事司机，无地方病地区居住情况，无冶游史，无烟酒嗜好。
婚育史:已婚，育一子一女，配偶体健。
月经史:患者为男性。
家族史:父母健在，否认类似家族遗传病史。
以上病史经审核确认属实。
签字：与患者的关系：体格检查生命征：体温36 ℃脉搏 80 次/分呼吸20 次/分血压118/80 mmHg一般状况：发育正常，营养良好，急性面容，痛苦表情，自主体位，正常步态，神志清楚，语态清晰，检查合作。
皮肤粘膜：色泽正常，未见皮疹，未见出血点，未见脱屑，未见紫癜。
毛发分布正常，皮肤温、湿度正常，弹性正常，未见肝掌，未见蜘蛛痣。
淋巴结：全身浅表淋巴结未触及肿大。
头部：头颅大小正常，无畸形，未及压痛，未及包块，未及凹陷。
眼睑正常，结膜未见水肿，巩膜无黄染，胸部：血管：未及异常，未及脉搏短绌， 未及奇脉，未及水冲脉，未及交替脉，未及毛细血管搏动征，未及大血管枪击音。
腹部：见专科情况。
生殖器：未查直肠肛门： 未查 脊柱: 脊柱未见异常，棘突未及压痛，未及叩痛，活动正常。
四肢:见专科情况。
神经系统： 痛／温觉未及异常，触觉未及异常，位置觉未及异常。
肌张力正常，无肢体瘫痪，肌力 V 级。
腹壁反射正常，肱二头肌反射正常，肱三头肌反射正常，膝腱反射正常，跟腱反射正常。
Hoffmann 征（－），Babinski 征（－），Kerning 征（－）。
其他：无。
专 科 检 查神清、语晰，左额部有一皮肤挫伤，长约1.5cm,深至皮下层，双膝及足背表皮挫伤，软组织肿胀，各关节活动好，无明显骨擦音及骨擦感，皮肤巩膜无黄染，无瘀斑，浅表淋巴结无肿大，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，心肺未闻及明显异常，腹平坦，未见胃、肠型及蠕动波，腹壁静脉未见曲张，剑突下及右上腹压痛、反跳痛，无明显腹肌紧张，未触及明显包块，肝区及左上腹叩击痛（＋），移动性浊音（－），肠鸣音弱。
辅助检查今日我院急诊全身CT ：1、头颅CT 平扫未见明显异常；2、右第10肋骨腋段骨折；3、右中腹部团状密度增高影，不除外肠管损伤，建议进一步检查；4、肝肾间隙少量积液；肝胆脾未见确切异常。
最后诊断: 诊断：（1）腹部闭合性损伤：1、腹膜后血肿2、十二指肠损伤？3、胰腺损伤？4、肠管损伤？（2）额部挫裂伤、全身多处软组织损伤（3）右第10肋骨腋段骨折。
医师签名: 金雄伟日期主治医师签名:病程记录患者以“车祸伤后上腹疼痛一小时”为主诉入院。
(一) 病例特点：1、现病史：患者1小时前驾驶货车不慎追尾，上腹部被方向盘顶伤，当时即感上腹正中及右上腹疼痛，呈持续性，未向其它部位放射，变换体位不减轻，意识清楚，无头昏、胸闷、呼吸困难、无恶心、呕吐，未诊治急来我院急诊。
急诊给予吸氧、补液治疗，立即行全身CT检查示：右中腹部团状密度增高影，不除外肠管损伤，建议进一步检查；肝肾间隙少量积液；肝胆脾未见确切异常。
急诊以“腹部刀闭合性损伤”收入我科。
患者起病以来精神差，未解大便，小便。
2、既往史：平素健康状况良好,无肝炎，无结核，无伤寒等传染病史，预防接种史不详，无药物、食物过敏史。
无输血史、无外伤、无中毒及无手术史。
3、入院体检:体温：36℃脉搏: 80次/分呼吸: 20 次/分血压: 118/80mmHg。
4、专科检查：神清、语晰，左额部有一皮肤挫伤，长约1.5cm,深至皮下层，双膝及足背表皮挫伤，软组织肿胀，各关节活动好，无明显骨擦音及骨擦感，皮肤巩膜无黄染，无瘀斑，浅表淋巴结无肿大，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，心肺未闻及明显异常，腹平坦，未见胃、肠型及蠕动波，腹壁静脉未见曲张，剑突下及右上腹压痛、反跳痛，无明显腹肌紧张，未触及明显包块，肝区及左上腹叩击痛（＋），移动性浊音（－），肠鸣音弱。
5、辅助检查：今日我院急诊全身CT：1、头颅CT平扫未见明显异常；2、右第10肋骨腋段骨折；3、右中腹部团状密度增高影，不除外肠管损伤，建议进一步检查；4、肝肾间隙少量积液；肝胆脾未见确切异常。
(二) 诊断依据及鉴别诊断:一、诊断：（1）腹部闭合性损伤：1、腹膜后血肿2、十二指肠损伤？3、胰腺损伤？4、肠管损伤？（2）额部挫裂伤、全身多处软组织损伤（3）右第10肋骨腋段骨折。
诊断依据：患者以“车祸伤后上腹疼痛一小时”为主诉入院。
专科检查：神清、语晰，左额部有一皮肤挫伤，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结无肿大，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，心肺未闻及明显异常，腹平坦，未见胃、肠型及蠕动波，腹壁静脉未见曲张，剑突下及右上腹压痛、反跳痛，无明显腹肌紧张，未触及明显包块，肝区及左上腹叩击痛（＋），移动性浊音（－），肠鸣音弱。
辅助检查：1、头颅CT 平扫未见明显异常；2、右第10肋骨腋段骨折；3、右中腹部团状密度增高影，不除外肠管损伤，建议进一步检查；4、肝肾间隙少量积液；肝胆脾未见确切异常。
二、鉴别诊断：根据病史目前“腹膜后血肿”成立，但其它内脏损伤需手术探查进一步明确，余诊断明确。
（三）诊疗计划：（1）禁食、胃肠减压，完善三大常规、肝肾功能、腹部CT 增强、心电图等检查。
（2）待检查完善拟定治疗方案。
姓名:杜庆如科室:普外科床号: 19 住院号: 00000402022009-12-23 16:12:56张云生副主任医师查房记录患者以“车祸伤后上腹疼痛一小时”为主诉入院。
专科检查：神清、语晰，左额部有一皮肤挫伤，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结无肿大，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，心肺未闻及明显异常，腹平坦，未见胃、肠型及蠕动波，腹壁静脉未见曲张，剑突下及右上腹压痛、反跳痛，无明显腹肌紧张，未触及明显包块，肝区及左上腹叩击痛（＋），移动性浊音（－），肠鸣音弱。
辅助检查：1、头颅CT 平扫未见明显异常；2、右第10肋骨腋段骨折；3、右中腹部团状密度增高影，不除外肠管损伤，建议进一步检查；4、肝肾间隙少量积液；肝胆脾未见确切异常。
入院后行腹部CT 增强：1、升结肠内侧血肿，考虑回结肠动脉分支破裂可能性大；对比前片，血肿较前增大。
2、右侧结肠旁沟积液。
胸片：1.考虑右第10肋骨骨折2.心肺膈未见明显异常。
肝功能：ALT:76U/L,A ST:50U/L 。
血常规：21.2x109/l,N%:87.8%。
余未见明显异常。
张云生副主任医师查房意见：目前考虑患者“回结肠动脉破裂并系膜巨大血肿”明确，十二指肠及胰腺损伤待排，有手术探查指征，肋骨骨折暂无需特殊处理，完善术前准备，拟急诊行“剖腹探查术＋额部清创缝合术”，术中、术后可能出现的意外已向患者及家属交待，姓名: 杜庆如科室: 普外科床号: 19 住院号: 0000040202 2009-12-23 16:43:32 术前小结患者杜庆如，男，35岁。
入院诊断: （1）腹部闭合性损伤：1、腹膜后血肿2、十二指肠损伤？3、胰腺损伤？4、肠管损伤？（2）额部挫裂伤、全身多处软组织损伤（3）右第10肋骨腋段骨折。
病历摘要: 患者以“车祸伤后上腹疼痛一小时”为主诉入院。
专科检查：神清、语晰，左额部有一皮肤挫伤，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结无肿大，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，心肺未闻及明显异常，腹平坦，未见胃、肠型及蠕动波，腹壁静脉未见曲张，剑突下及右上腹压痛、反跳痛，无明显腹肌紧张，未触及明显包块，肝区及左上腹叩击痛（＋），移动性浊音（－），肠鸣音弱。
辅助检查：1、头颅CT平扫未见明显异常；2、右第10肋骨腋段骨折；3、右中腹部团状密度增高影，不除外肠管损伤，建议进一步检查；4、肝肾间隙少量积液；肝胆脾未见确切异常。
入院后行腹部CT增强：1、升结肠内侧血肿，考虑回结肠动脉分支破裂可能性大；对比前片，血肿较前增大。
2、右侧结肠旁沟积液。
胸片：1.考虑右第10肋骨骨折2.心肺膈未见明显异常。
肝功能：A LT:76U/L,AST:50U/L。
血常规：21.2x109/l,N%:87.8%。
余未见明显异常。
术前诊断: （1）腹部闭合性损伤：1、腹膜后血肿2、十二指肠损伤？3、胰腺损伤？4、肠管损伤？（2）额部挫裂伤、全身多处软组织损伤（3）右第10肋骨腋段骨折。
拟手术日期:2009-12-23拟施手术名称:剖腹探查术＋额部清创缝合术麻醉方式:全麻注意事项:相关术前检查的结果无手术禁忌，术前备皮、备血，术中、术后可能出现的意外已向患者及家属交待，表示同意手术及输血并签字为证。
医师签名：张云生/金雄伟手签：姓名: 杜庆如科室: 普外科床号: 19 住院号: 0000040202 2009-12-23 22:14:00 术后首次病程记录患者于今日17时40分在全身麻醉下行“剖腹探查术＋右半结肠切除术＋额部挫裂伤清创缝合术”。
1、麻醉成功后，患者仰卧位，常规消毒、铺巾。
取右中上腹经腹直肌切口长约15cm,依次进腹。
探查腹腔：升结肠系膜有一巨大血肿，大小约15cmx20cmx10cm,腹腔积血及血凝块约2000ml.升结肠部分肠壁呈暗黑色，无蠕动，小肠系膜根部散在片状血肿，无张力，可扪及动脉搏动，小肠颜色、活力均正常，未见破裂。
十二指肠后外侧腹膜有血肿，肝、胆、胰、脾、胃均未见明显异常。
术中与家属交代病情需切除右半结肠，但Ⅰ期吻合有“吻合口瘘”风险，家属知情同意承担风险，决定行“右半结肠切除术＋额部挫裂伤清创缝合术”。
吸净腹腔积血，剪开升结肠外侧腹膜，游离升结肠及横结肠右半部分，将右半结肠连同血肿翻出切口外，见回结肠动脉升结肠支破裂出血，予以结扎，打开KOCH切口，游离十二指肠第2、3段，清除腹膜后血肿，未见胆汁溢出及活动性出血，确认十二指肠、右肾、下腔静脉无损伤。
切开胃结肠韧带探查胃后壁、胰腺未见异常。
离回盲部15cm处切断回肠，断端置入瑞索斯吻合器（32mm）底钉座，切断右侧横结肠、从断端置入吻合器行回肠-横结肠端侧吻合，横结肠断端以瑞索斯直线切割器关闭，吻合口及结肠断端浆肌层间断包埋缝合。
查看吻合口通畅，血运好，无张力，系膜无扭转，间断缝合系膜裂孔。
左额部伤口予以清创3针。
冲洗腹腔，查看无活动性出血，十二指肠2、3段旁放置两块止血纱布，小网膜孔放置乳胶管一根从右上腹引出固定，清点器械、纱布无误后逐层缝合切口。