保险展业由保险宣传和销售保险单两种行为构 成。
防灾防损
保险理赔
核保和理赔
第一节 保险核保
• 2008年11月5日清晨，戴某的雇员张某驾驶货车由厦门前往福州。
途中，货车车头右侧碰撞在主车道上行走的陈某。陈某当场死亡。事 后，高速公路警方作出事故认定书，认定双方负同等责任。2009年3月， 陈某家人将肇事司机、车主和某保险公司一同告上法庭，索赔70余万 元。
• 第二次风险选择－体检医师的核保
• 第三次风险选择－核保人的核保
• 第四次风险选择－生存调查
审核的目标： 辨别投保危险的程度 对不同危险程度的投保标的进行分类 按不同的标准承保、制定费率
核保和理赔
人身保险需要收集的 信息
核保内容
生理因素
年龄
性别 健康状况 家族史
职业
嗜好
非生理因素
环境
经济状况 投保动机
胆固醇高，有心血管疾病隐患
核保和理赔
投保资料：投保人及被保险人张某，男，32岁，未婚， 职业为农民，四川省江安县某乡人。身高175cm，体重 65Kg，年收入1.5万；既往无投保记录；无吸烟史及饮 酒史；健康告知无异常；无遗传性家族病史。购买寿险 公司某产品1份，风险保额5万，20年缴，年保费592元。 受益人为法定。
核保和理赔
对财产保险收集信息的 审核
• 第一、审核投保财产所处的环境 • 第二、审核投保财产的主要风险隐患和重要防护部位及防护措施
状况 • 第三、审核有无正处于危险状态中的财产 • 第四、检查各种安全管理制度的制定和落实情况
这些因素会影响到是否承保及以何种费率承保
核保和理赔
（四）影响核保的因素❖选要的求基严础格上筛，
• 饮酒史：应酬性饮酒，饮酒25年，一般酒精浓度38度，2两/
次
不嗜酒
• 既往病史：无； 无病史
• 家族史：其父有高血压病，7１岁死于心脏病
高血压病史增加子女 患病危险
• 保险计划：某终身寿险３０万，终身重疾20万，附加豁免。
• 体检过程：身高/体重：174cm/70kg；
• 血压：130/75 血脂：CHO（胆固醇）:7.2、 TG（血脂）： 2.9，HDL（高密度脂蛋白）：1.12；
续保
核保和理赔
核保信息的收集
1. 投保单
展业人员实际上是核保的第一 道防线，通过展业人员首先要 排除的是道德风险、同时通过 指导投保人填写投保单来确保 保险单的真实性
2. 保险展业人员和投保人 3. 社会公共部门
核保和理赔
审查核保
• 实际上经历了四次风险选择过程
• 第一次风险选择－销售人员的核保
生理因素
对人的寿命和死 亡率影响不一样
年龄
职业危险程度不
同，死亡率不一 样
职业
嗜好
性别 健康状况 家族史
非生理因素
影响投保 能力
环境
经济状况 投保动机
保费缴 纳方式
核保和理赔
案例一
• ４１岁男性 企业经理 参加深圳社保 无个人 商业保险
• 吸烟史：10支/日（１２年时间）； 有吸烟史，有诱发疾病的风险
制定差异费率
A 逆向选择的存在
B 道德风险
❖要求以适当的保额、
分析投保影人的响财核务保状况 和品质 的因素
C 公司自身经营因素
D 其他因素
❖保险人的承保能 力、市场占有率； 展业部门与核保部 门间的协调；核保 人员的素质和能力
核保和理赔
（五）核保决策的主要内容
• 核保决策的结果 • 1、拒绝承保 • 2、接受承保 • 3、有条件承保
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
对保险 客户控制
对保险 费率控制
核保决策
对投保 标的控制
保险金 额的控制
核保和理赔
对保险 责任控制
签发正式保单
• 保单的基本内容： • 声明事项 • 承保事项，即保险责任 • 免责事项 • 条件事项
核保和理赔
单证管理
• 正式签发保单后，经过投保人或被保险人交付保费和签收保险单 环节，有关单证应即归档，并妥善保管。
核保和理赔
• 核保分析：被保险人为青年男性，职业风险小，受益关 系合理，健康告知无异常，投保险种为终身寿险，目的明 确，无明显逆选择及道德风险，其累计风险保额5万元， 乍一看，可以算得上是一件标准件。但核保员没有放过任 何一点蛛丝马迹。通过对被保险人生存地区及生存条件分 析，以其175cm的身高，1.5万的年收入，在该居住地区 无疑是“钻石王老五”级青年，成为异性追逐的对象。而 32岁仍然未婚，必有缘由。于是将这张所谓的“标准件” 转核保生存调查。
第九章 核保和理赔
核保和理赔
• 教学目的和要求： • 1、掌握核保、索赔和理赔的含义 • 2、熟悉核保和理赔的程序 • 重点和难点： • 保险核保和理赔过程中的业务要点
核保和理赔
保险业务经营的主要环节
承保
展业
保险展业也称推销保险单，它是保险展业人员引
导具有保险潜在需要的人参加保险的行为，也是 为投保人提供 投保服务的行为，它是保险经营的 起点。
………… • 法院认为，
戴某于2008年3月向某保险公司投保车辆强制险与商业险。某保险公 司作为被投保人，未履行应有的职责，且对已注销车辆予以承保。因 此法院认定保险公司应承担赔付责任，遂判定保险公司赔付死者家属 各项费用10万余元，戴某赔偿20余万元。
本案对保险公司有什么样的启示？
核保和理赔
第一节 保险核保
保费缴 纳方式
核保和理赔
财产保险需要收集的信 息
• 第一、审核投保财产所处的环境 • 第二、审核投保财产的主要风险隐患和重要防护部位及防护措施
状况 • 第三、审核有无正处于危险状态中的财产 • 第四、检查各种安全管理制度的制定和落实情况
核保和理赔
对人身保险收集信息 的审核
核保内容
年龄一不般同情，况死下，相 亡风同险年不龄同女性的保 费费率比男性？
一、保险核保的含义 ——保险人对愿意参加保险的人所提出的投保申 请经过审核，决定是否接受的过程。
核保和理赔
二、保险核保的基本要求
基于公司净资产规模基础之上的公司 业务容量，用业务容量比基率本来要衡求量的 ，净承保费/公司净资产
对核保标的认真进 行选择，区别对待
扩大承保能力并保 证保险人经营的稳 定性，即保险经营 的承保额与承保能 力相适应
保证核保质量， 获得最大经营收益
核保和理赔
三、核保的环节与程 序
审核中还要分 析影响核保的
因素
制定核保方针， 编制核保手册
核保信息收集
审核
单证管理
签发正式 保险单
核保和理赔
核保决策
投保单 体检报告 地区销售经理
拒绝承保
制定承保方针
获取评价承保信息
审查核保
作出承保决定 正常承保
单证管理
投保单审核
保险标的风险的核保 有条件承保