AMI伴束支阻滞，自主心律或心室肥厚者 预后差。
缺血性J波，易发生恶性心律失常
男性，46岁，胸痛4小时
ECG
根据发病前后ECG的动态变 化，ECG诊断急性前壁心梗
Before onset
18:20pm 20:00pm
立即进导管室行冠状动脉造影
100%闭塞
造影显示前降支近段闭塞
送入导丝和球囊
心电图是最早、最常用、 最基本的诊断方法
Normal heart rhythm
Acute myocardial infarction
二、ECG诊断AMI的新标准
ＥＳＣ／ＡＣＣ２０００ＡＭＩ的ＥＣＧ标准
导联
进展的ＡＭＩ
确立的ＡＭＩ
ＳＴ↑／mv
Q时间／ms
胸导
≥０．２
任何Ｑ≥３０
肢导
≥０．１
注：ＥＣＧ变化必须至少２个导联，且Ｑ深≥０．１ mv
PTCA后恢复前向血流
急诊PTCA+支架植入后
ECG
小结
三种基本图形
ST segment elevation Q wave T wave inversion
四个期
小结
Hyperacute MI
acute MI
subacute MI
old MI
小结
心肌梗死的定位
Right ventricular MI
ECG－正常或非特异性异常
• 在住院初期ECG正常的胸痛病人中6％－21％为 AMI。ECG（＋）才有助诊断，（－）不能用于排 除诊断。
• 非特异性表现： （1）在连续2个导联ST段↑或↓＜0.05mv； （2）非连续2个导联的有意义的Q波； （3）R波振幅发生改变（R波进行性的降低、胸导 联R波逆向递增）。
V3R-V5R
inferior MI II、III、aVF
posterior MI V7-9
Anterior MI V1-V6
lateral MI I、aVL、V5,6
建议。。。
早发现、早诊断、早治疗
谢谢大家
急性心肌梗死的形成
❖ 冠状动脉粥样硬化基础上血栓形成
急性心肌梗死CAG特点
❖ 冠状动脉闭塞，血流中断，使相应心肌因严重的持 久性缺血而发生局部坏死。
Coronary angiography
急性心肌梗死的病理
❖心肌梗死的梗死范围
全心层内（扩膜透散下壁）
急性心肌梗死的心电图基本波形
短暂缺 血
较长缺血
缺血性Ｔ波
AMI的ECG改变
• ST段改变是ECG诊断ACS的重要依据 （1）≥2个导联； （2）↑胸≥0.2mv，肢≥0.1mv；↓≥0.05mv。 （3）新出现、持续存在、动态变化。
• T波倒置可反应急性缺血 大多在0.2mv以上，出现在2个导联以上。
• Q波通常提示AMI 新的或推测是新出现的； 可定位的； 有意义的（Q波深度＞1mm，时间＞0.3s）。
持久缺 血
可恢复
可恢复
各种程度心肌缺血的心电图 改变图解
不可恢 复
急性心肌梗死的心电图基本波形
三类缺血区 ➢梗死区 ➢损伤区 ➢缺血区
急性心肌梗死的心电图基本波形
损伤性ST段
ST段弓背向上 抬高 >0.1mv(0.2mv)
坏死型Q波
≥0.04s ≥1/4 R
坏死Q波
损伤S-T段缺血T波 又称单向曲线
急性心肌梗死的心电图分期（旧）
超急期 急性期 亚急性期 陈旧期
数小时
数小时至 数天
数周
数月
急性心肌梗死的心电图分期（新）
急性期 超急期 进展期 确定期 亚急性期 慢性期
数小时
数小时至 数天
数周
数月
不同期AMI的心电图典型表现
对AMI心电图改变的新认识 ---T波的改变
T波的改变是AMI后最早出现的心电 图改变，随着AMI病程的进展，心肌灌 注水平的不同T波将出现不同的演变过程
多导联有Q、宽而深的Q及R振幅明显降 低的病例常伴左室射血分数的明显下降。
心电图与AMI预后的关系
梗塞部位 前壁心梗比下壁心梗的预后差； 下壁心梗合并右室梗塞的预后比无合并右室 梗塞者死亡率相差约5倍；心源性休克、室 颤及Ⅲ度AVB的发生率高。
心电图与AMI预后的关系
超急性期中，梗死区相应导联R升支延缓， 即VAT≥0.045”，越严重，病死率越高
对AMI心电图改变的新认识 ---T波的改变
T波演变过程
• 经典的T波演变过程
• T波在24小时内倒置
• T波倒置恢复
对AMI心电图改变的新认识 ---T波的改变
T波演变意义
• T波的早期倒置预示着IRA的再通，是心肌组织 水平再灌注的心电图表现，倒置程度越深提示 相关心肌灌注越充分，心功能恢复越好
对AMI心电图改变的新认识 ---T波的改变
超急性期T波高尖
• 常出现在严重的心肌缺血的同时或其后 数分钟到数小时，呈账顶状或尖峰状， 对早期诊断有重要的意义
• 可单独出现，也能与ST改变同时出现， 因而易被忽略而漏诊
• 临床仅有部分患者记录到这种心电图变 化，原因：持续时间短；改变细小；ST 段掩盖；无原来心电图对照等
• 对策： （1）密切结合临床情况进行分析，症状强烈提示缺 血时，应充分考虑ACS存在的可能。 （2）对持续性胸痛者，应每30分钟做一次ECG，以 提高诊断的正确性。
一、ECG在诊断AMI中的地位
中国AMI的诊断标准： ESA/ACC AMI新定义：
1、心绞痛；
有心肌坏死标记物
2、心电图的动态演 1、心肌缺血的症状
对AMI心电图改变的新认识 ---ST段改变
ST段抬高的类型
• 较长时间的ST段抬高 • ST段短时间回落 • ST段再抬高：ST段一过性抬高再回落；
抬高和回落交替；回落后持续抬高
对AMI心电图改变的新认识 ---病理性Q波
形成的条件 组织学上的心肌坏死：不可逆 心肌顿抑：一过性电功能丧失，可逆性 Q波
• T波早期恢复正常提示处于缺血后的顿抑状态， 且顿抑状态越早恢复者其心功能越好
• AMI后T波持续倒置时，常提示透壁心肌的坏 死和纤维化，预后差
• AMI后T波无负向过度持续直立的患者，其心 功能比T波倒置者差
对AMI心电图改变的新认识 ---ST段改变
ST段抬高的形态
• 凹面向上型 • 斜直型 • 凸面向上型 • 墓碑型 • 巨R型
变
2、出现病理性Q波
3、心肌坏死标条中有两条即 可诊断
一、ECG在诊断AMI中的地位
ECG的优点
• 设备简单、普及； • 检查无创，方便； • 可多次重复； • 经济； • 信息可靠，具诊断价值。
ECG仍然是诊断AMI必不可少的、极其 有用的诊断工具
左冠状动脉主干
右冠状动脉
左回旋支
左前降支
心电图判断梗死相关动脉
急性心肌梗死的心电图定位
❖ 心肌梗死ECG定位
侧壁
I
II
aVR
aVL
前间壁
V1 V2 V3 V4
前壁
III
下
aVF 壁
V5 V6 V7 V8 V9
后壁
急性心肌梗死的心电图定位
前壁AMI
急性心肌梗死的心电图定位
下壁AMI
急性心肌梗死的心电图定位
对AMI心电图改变的新认识 ---等位性Q波
５、Ｒ波丢失 ①胸导Ｒ递增不良； ②胸导两个相连的导联上出现Ｒ振幅相差≥
５０％； ③同一导联Ｒ波进行性丢失； ④ＲⅢ、avF＜0.25mv伴ＱⅡ出现，或ＱⅢ 、avF伴Ｒ Ⅱ ＜0.25mv或ＲⅡ进行性丢失。
心电图判断梗死相关动脉
冠状动脉的解剖部位
主动脉
对AMI心电图改变的新认识 ---病理性Q波
Q波形成的条件 １、梗塞的范围 直径＞25~30mm； ２、梗塞的深度 ＞左室厚度的５０％；
３、梗塞部位位于ＱＲＳ起始４０ms；这 些部位是：室间隔、左右室前壁、心尖 部、左室侧壁。
对AMI心电图改变的新认识 ---病理性Q波
不出现病Ｑ的原因 １、梗塞面积小，如累及左室面积≤ １０％； ２、梗塞深度浅；
心电图与AMI预后的关系
ST↑与ST↓并存
前壁心梗出现下壁ST↓--前壁严重缺血及LAD 近端闭塞，梗塞面积大；
下壁心梗并胸导ST↓--与后壁或侧壁缺血有关， 提示梗死面积大，临床预后差。
心电图与AMI预后的关系
Q波
QAMI梗塞面积通常＞NQMI，MI早期 死亡率较高。而NQMI再发MI的发生率较 高，两型的远期预后相似。
急性心肌梗死的心电图
大连市金州区第一人民医院 心内科 陈爱明
主要内容
• 心电图在AMI诊断中的作用变化 • 心电图在AMI分型进展 • 心电图诊断AMI 的新标准 • AMI心电图再分期 • 对AMI心电图改变的新认识 • 再灌注心电图变化 • 心电图判断梗死相关动脉 • 心电图与AMI预后的关系
后壁AMI
急性心肌梗死的心电图定位
右室AMI
右胸导联
心电图判断梗死相关动脉
心电图判断梗死相关动脉
心电图判断梗死相关动脉
心电图判断梗死相关动脉
心电图判断梗死相关动脉
心电图判断梗死相关动脉
心电图判断梗死相关动脉
心电图与AMI预后的关系
avR的改变在心梗中的重要意义
１、ＳＴavR↑或↓－梗塞面积大，预后差； 2、ＳＴavR↑伴前壁心梗－左主干或ＬＡＤ 近端堵塞； 3、ＳＴavR↑伴Ⅰ、Ⅱ、v5、v6、ST↓--左主干或 三支病变； 4、ＳＴavR↓伴前壁心梗—梗死面积大，住院心 衰发生率高； 5、ＳＴavR↓伴下壁心梗—梗塞面积大，预后差。
３、某些特殊部位；如左室高侧壁、后壁和后 基底部；