一．原发性高血压的病因和发病机制（一）病因1.遗传和基因因素高血压病有明显的遗传倾向，据估计人群中至少20％～40％的血压变异是遗传决定的。

流行病学研究提示高血压发病有明显的家族聚集性。

双亲无高血压、一方有高血压或双亲均有高血压，其子女高血压发生几率分别为3％、28％和46％。

单卵双生的同胞血压一致性较双卵双生同胞更为明显。

一些研究表明，高血压病患者存在着遗传缺陷，例如，有高血压病家族史的正常血压者较之无家族史的正常血压者，血细胞游离钙和血小板聚集率明显增高，且部分年轻子女室间隔和左心室后壁增厚，左心室重量指数增加。

此种遗传缺陷正是相关基因研究的根据。

高血压病被认为是一种多基因疾病，这些基因的突变、缺失、重排和表达水平的差异，亦即多个"微效基因"的联合缺陷可能是导致高血压的基础。

那些已知或可能参与高血压发病过程的基因称为高血压病的候选基因，据推测可能有5～8种。

2.环境因素高血压可能是遗传易感性和环境因素相互影响的结果。

环境因素很早就起了作用，胎儿营养不良导致出生时体重偏低，此种低体重婴儿以后发生高血压的几率增加，即使产后增加喂养亦不能改变其8岁时的血压水平，提示已经出现持久性的疾病标记。

膳食中高盐和中度以上饮酒是国际上业已确定的与高血压发病密切相关的危险因素。

膳食中钠盐摄人量与人群医学教育网收集整理血压水平和高血压病患病率密切相关。

每天为满足人体生理平衡仅需摄入0.59氯化钠。

国人食盐量每天北方约为12～189，南方约7~89，高于西方国家。

每人每日食盐平均摄人量增加29，收缩压和舒张压分别增高2.0mmHg 和1.2mmHg.我国膳食钙摄人量低于中位数人群中，膳食钠／钾比值亦与血压呈显著正相关。

我国膳食普遍低钙，低于标准供给量800mg／d，最低人群仅300mg／d.饮食过量摄入钙和钠，容易引起血压升高，而镁、锌、铜、钾等元素若摄入不足，也易引起血压升高。

中国营养学会1991年公布的研究成果表明，高钙、高钠饮食可能升压。

美国明尼苏达大学的路易斯·托拜恩教授研究发现，钙和钠是通过使血管硬化和收缩血管作用加强而升压的。

如钙大量摄入，血钙含量增加时，可刺激血管收缩；钙还可增加肾素、儿茶酚胺的释放，并与交感神经及神经介质的代谢有关。

许多资料表明，镁、钾、铜、锌等元素之所以具有降压的作用，是因为：血镁含量增加时，可对血管平滑肌起扩张作用和对神经节起阻断作用，从而引起外周血管的舒张，使血压下降，同时镁还能拮抗钙对血管平滑肌的作用；锌的降压作用，则表现在锌参与多种酶的核酸及蛋白质的合成，通过抑制血管紧张素Ⅱ转换酶的活性来达到降压作用；铜的降压作用主要是因为铜是机体里氧化-还原体系中极为有效的催化剂；缺铜可引起高胆固醇血症和结缔组织代谢酶活性的改变，从而引起动脉硬化；钾的降压作用主要是因为钾盐有促进胆固醇的排泄，增加血管弹力，改善心肌收缩能力等作用［14］。

食盐摄入量与高血压病的发生呈正相关，高钠摄入可使血压升高、而低钠可降压，高钠是中国人群高血压病发病的重要危险因素，但改变钠盐摄入并不能影响所有病人的血压水平；低钾、低钙、低镁、吸烟、过量饮酒可能是血压升高的危险因素［15］。

3.精神因素紧张、愤怒、惊恐、心理冲突等社会、心理因素的不良刺激可引起强烈、反复、长时间的紧张及情绪激动和精神创伤，A型性格所有的进取心、竞争意识及时间紧迫感的特点等等上述不良的情绪因素使大脑的控制功能失调，导致下丘脑、脑垂体等皮层下血管舒缩中枢功能紊乱，造成交感神经系统过度兴奋，促使肾上腺素、血管紧张素等分泌增多，心肌收缩增强，心输出量增加，全身小动脉痉挛，周围血管阻力增强，引起血压升高［16］。

不良情绪导致大脑皮质功能障碍，兴奋与抑制过程失调，从而不能对皮层下中枢进行正常控制，当皮层下缩血管中枢形成优势灶时，就会引起全身小动脉痉挛，外周血管阻力增加，从而使血压升高。

细小动脉长时间痉挛导致肾脏缺血，肾素分泌增多，肾脏可作用于肝脏产生的血管紧张素原水解为血管紧张素Ⅰ，血管紧张素Ⅰ经肺循环，在转化酶的作用下形成血管紧张素Ⅱ，血管紧张素Ⅱ使周围小动脉更进一步痉挛，使血压升高。

同时，血管紧张素Ⅱ又刺激肾上腺皮质，使醛固酮分泌增加，加重了钠水潴留，血容量增加，使血压升高更巩固。

此外，大脑皮质功能失调还可以引起交感神经兴奋，使肾上腺髓质分泌肾上腺素和去甲肾上腺素增多，前者增加心输出量，后者促进小动脉痉挛，二者均能促进血压增高［17］。

4.体重因素国内外流行病学研究表明,约60%的肥胖者合并患有原发性高血压,肥胖使患高血压的危险性增加2～6倍。

体重每增加10kg,收缩压升高2～3mmHg,舒张压升高1～3mmHg。

在控制了其他危险因素后,体重指数（body mass index ,BMI.2g/m2 ）BMI每增加一个单位，高血压发病的相对危险增加约10%,BMI≥24者,其发病率为BMI<24者的2～3倍［18］。

5.避孕药服避孕药妇女血压升高发生率及程度与服药时间长短有关。

35岁以上妇女容易出现血压升高，口服避孕药引起的高血压一般为轻度，并且可以逆转，在终止服药后3～6个月血压可恢复正常。

6.阻塞性睡眠呼吸暂停综合征（OSAS）阻塞性睡眠呼吸暂停综合征（OSAS）是睡眠呼吸疾病中最为常见的一种，以睡眠中上气道阻塞、频繁出现呼吸不畅和呼吸中断为特征。

慢性间歇低氧可通过影响中枢神经系统某些基因的转录来调控中枢神经系统交感活性，交感神经活性增强在OSAS患者高血压发病机制中起重要作用。

化学反射是交感神经兴奋性的一个重要调节器，OSAS患者外周化学反射敏感性异常增强，是OSAS 患者高血压形成的潜在机制。

OSAS患者对压力反射调节能力减低，压力反射异常参与了高血压的形成［19］。

研究证明，OSAS是一种可引起血压升高的原因，它可引起一过性血压升高，长期可导致持续性高血压，并增加心脑血管疾病的发生率［20］。

7.吸烟吸烟可导致高血压, 并降低降压药物的疗效，当高血压与吸烟并存时, 成为心血管疾病的主要危险因素, 使其患病急剧升高［21］。

吸烟引起原发性高血压发生发展是因为正常肺泡巨噬细胞在烟的刺激下可释放中性白细胞趋化因子。

将噬中性白细胞吸引到肺部，肺功能下降，进而损伤右心，右心供血的右冠状动脉亦受吸烟影响则可能导致高血压［22］。

8.行为及血型有研究表明A型行为对高血压的发生发展有一定的影响，并对病人的预后可能产生不利作用，这可能是由于A型行为者竞争意识强、好胜心强及时间紧迫感（匆忙症），引起体内交感神经兴奋，血浆中去甲肾上腺素升高，血管收缩，血压升高。

并且，A型行为患者易发生恼火、激动和不耐烦等不良情绪，可促进血管壁的损伤，使高血压进一步恶化［23］。

黄氏［24］认为A型行为极易导致交感神经兴奋,导致体内儿茶酚胺、皮质醇、肾上腺素的浓度增高,从而易患冠心病、高血压、高脂血症、脑动脉硬化等。

艾氏［25］研究认为高血压病患者较正常人内向、情绪易波动，并且高血压病患者焦虑和抑郁情绪明显高于正常人。

罗氏［26］认为AB血型人群高血压患病率显著高于其他3型，其原因认为高血压病与遗传有关系，人类血型是遵循孟德基定律遗传的，ABO血型遗传基因定位于9号染色体上，AB血型者血清中无抗A、抗B凝集素，并且AB血型者性格较其他三型更易紧张，其次，AB血型易发生高血压可能与血液流变学有关。

但是王氏［27］经研究认为男女高血压者以A型血多，男性O型血者发病率低。

周氏［28］经研究发现A血型人群的高血压患病率显著高于其他三型，提示有血型易感性。

（二）发病机制1.交感神经活性亢进在高血压的形成和维持过程中交感神经活性亢进起了极其重要的作用。

长期处于应激状态如从事驾驶员、飞行员、医师、会计师等职业者高血压患病率明显增高；高血压患者经l～2周休息，血压大多可降低。

原发性高血压患者中约40％循环中儿茶酚胺水平升高，肌肉交感神经冲动增强，血管对去甲肾上腺素反应性增加，心率加快。

长期的精神紧张、焦虑、压抑等所致的反复的应激状态以及对应激的反应增强，使大脑皮质下神经中枢功能紊乱，交感神经和副交感神经之间的平衡失调，交感神经兴奋性增加，其末梢释放儿茶酚胺增多，从而引起小动脉和静脉收缩，心输出量增加，还可改变正常的肾脏一容量关系，使血压升高。

2.肾素一血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）体内存在两种RAAS，即循环RAAS和局部RAAS.素由肾小球旁细胞分泌，可激活肝脏产生的血管紧张素原而生成血管紧张素Ⅰ，在肺血管内皮细胞中血管紧张素Ⅰ被血管紧张素转换酶（ACE）转变为血管紧张素，AT-Ⅱ在氨基肽酶作用下转变为活性较弱的血管紧张素Ⅲ，并进而被水解为无活性的片段。

AT-Ⅱ是循环RAAS的最重要成分，通过强有力的直接收缩小动脉或通过刺激肾上腺皮质球状带分泌醛固酮而扩大血容量，或通过促进肾上腺髓质和交感神经末梢释放儿茶酚胺，均可显著升高血压。

此外，体内其他激素如糖皮质激素、生长激素、雌激素等升高血压的途径亦与RAAS有关。

局部RAAS存在于心脏、脑、肾上腺皮质以及血管壁，尤其大动脉之中。

除了肾素的来源仍有争论外，其他成分如血管紧张素原、ACE、AT-Ⅱ等均可在局部合成、分泌。

血管壁局部AT-Ⅱ激活平滑肌受体，刺激血管收缩以及促进交感神经末梢释放儿茶酚胺，从而使血压升高。

3.肾脏潴留过多钠盐肾脏是机体调节钠盐的最主要器官，要引起高血压，肾脏须潴留过多的钠盐。

从与肾脏有关的发病机制角度看，高血压亦可区分为肾素依赖型和水钠依赖型两大类。

前者的典型例子为急进型恶性高血压和肾血管性高血压，血压较高，血浆肾素活性（PRA）水平高，全身血管处于广泛收缩状态；后者在高血压中更为常见，不仅在各型肾实质性疾病所致的高血压中甚多见，且也在原发性高血压者中占相当比例。

根据盐负荷后诱发高血压的状况，高血压人群可分为盐敏和盐耐两类。

摄人钠盐后平均动脉压显著上升者称为盐敏性高血压。

业已证明，许多途径可诱导肾脏潴留过量摄人的钠盐，使体液容量增大，而个体对钠盐的敏感性存在明显差异，由此可解释过多的钠盐仅使一部分人产生升压反应。

4.血管重建血管重建既是高血压所致的病理变化，又是高血压维持和加剧的结构基础。

血管壁具有感受和整合急慢性刺激并作出反应的能力，其结构处于持续的变化状态。

高血压伴发的血管重建包括血管壁增厚、血管壁腔比增加、小动脉稀少以及血管功能异常。

血管壁增厚的原因一是内膜下间隙与中层的细胞总体积以及细胞外基质的增加，二是血管总体积不变但组成成分重新排布导致血管内外径缩小。

高血压血管重建包括上述这两个过程。

血压因素、血管活性物质和生长因子以及遗传因素共同参与了高血压血管重建过程。

5.内皮细胞功能受损血管管腔的表面均覆盖着内皮组织，其细胞总数几乎和肝相当，可看作人体内最大的脏器之一。