德州贝勒大学的经营者贾斯汀·福德·金博则为全 市的教师设计了一套预付金统筹医疗系统，后来延伸到 了当地的报业和银行员工，并最终形成为了非盈利的健 康医疗保险组织蓝十字协会。
----[沙迪医生的战争——美国医疗体系的百年之辩]
（二）近代医疗保险系统
◆医疗保险形式的基础结构
医疗保险 支付 医疗服务
机构
美国人：担心纳更高的税；医保覆盖范围扩大后，医
保服务质量可能降低。
美国政府：可能导致财政状况的恶化。
第一节 医疗保险系统概述
medical insurance system
一、医疗保险系统的含义
医疗保险系统是指在医疗需求和供给以及医疗费用的 筹集管理和支付过程中，各种要素相互作用、相互依 存而形成的一个有机整体。
医疗保险系统的构成要素：
医疗保险机构 被保险人 医疗服务的提供者 政府
…..
二、医疗保险系统的构成
（一）早期的医疗保险系统
1.以医疗服务消费者为主的医疗保险系统
保险机构
（消费者自发成立）
提供补偿 缴纳保费
被保险人
支付费用 医疗服务提供者
提供服务
（一）早期的医疗保险系统
2.以医疗服务提供者为主的医疗保险系统
自己的资金管理系统对社会
（2）是医疗保险活动的监督和管理者。保障基金进行管理。
参与制定相关政策法规 定点医疗机构（医院、药店）； 参保人员与参保单位
二、医疗保险机构的性质和类型
1.性质
具有一定自主经营权的非营利性医疗保险经办机构 不以营利为目的 国家法规的执行机构/国家的代理机构
（二）医疗保险机构类型
日本 500人以上的企业、3000人以上的行业协会 韩国 企业医疗保险、公务员医疗保险、教师医疗保险
（3）倾向市场需求设置医疗保险机构
广州市医疗保险服务 管理局
管理性职能为主
越 秀
海 珠荔
湾
天 河白
云
黄 埔
南萝 沙岗
履行经办、服务性 职能为主，负责参 保人个人账户建立、 医保卡发放等
将承担广州市1300多万参保人的就医管理、待遇支 付及1172家定点医药机构医疗费用的结算、监督管 理
提供服务
保险人（医生）
被保险人（患者）
支付费用
2.以医疗服务提供者为主的医疗保险系统
1932年，沙迪医生将年费降低到每人12美元或者一 个四口之家缴纳25美元，附加条款是如果住院治疗将索 取1美元一天的费用，一场大手术则需缴纳20美元。
1929年，洛杉矶市水力部门的全体员工只要每月固 定缴纳2美元就能享受罗斯－劳斯诊所的医疗福利。阿 肯色州小石城的圣三一医院也提供2美元的统筹医疗。
1.与医疗卫生系统的关系
提供医疗服务
医疗保险系统
医疗卫生系统
财力支持、费用偿付
两个系统既有相互重叠的部分又有相对独立性。
2.与社会保障系统的关系
社会保障系统
（核心） 社会保险
社会救济
社会福利
优抚安置
养
失
医
老
业
疗
保
保
保
险
险
险
生
工
育
伤
保
保
险
险
第二节 医疗保险组织机构
一、医疗保险机构的概念与地位
1．政府主导型保险机构 2．独立经营型保险机构 3．中间型保险机构
(加拿大 英国) (美国、荷兰)
中国医疗保险机构的类型？
（二）医疗保险机构类型
★英国是政府直接举办医院，为公众提供支付
得起的服务；
★美国医疗保险主要掌握在私营企业手中。例如，
蓝十字和蓝盾公司其组织与操作方法同商业保险公 司在提供健康保险方面基本一致。
第二章 医疗保险系统
本章内容
医疗保险系统概述 医疗保险机构 医疗保险的参保人 医疗服务的提供方 政府与医疗保险
美国医改争论
奥巴马医改三大目标，即“全覆盖、控成本、多样化”
私营保险机构：影响营利空间。 医院、制药企业和医生团体：根据计划，奥巴马
将挪用一部分本来分配给医院的经费用于医保项目，医 生和制药公司也担心保费的降低会影响自己的收入。
费用 提供者
付保 险金
提供 服务
被保险人
医疗保险机构通过一定形式向医疗服务提供者支付被保险人的医疗 费用，而非由被保险人直接向提供者付费，出现了第三方付费.
（三）现代医疗保险系统
四方三角关系
管理与服务
监督与管理
被保险人
补税 贴收
政府
委托代理
医疗保险 机构
医疗服务提 供者
三、医疗保险系统与社会其他系统
★德国，医疗保险机构不隶属于政府的某一部
门，而是实行自我管理的社会自治机构。医疗保险 费率的高低由各保险公司自行确定。政府主要负责 制度设计、制定相关法律以及对医疗保险事业的宏 观调控。
三、医疗保险组织机构的职能
1.参与制定有关医疗保险的法规、政策和计划 2.筹集医疗保险资金 3.保证医疗服务的提供 4.支付被保险人的医疗费用 5.对医疗服务提供者和被保险人进行监督和控制。 6.对医疗保险基金的管理。
律师:社保局工作人员持他人的医保卡取证，行为本身 不能说是合法取证，不能“用一个错误的行为去纠正另一 个错误”。
居民:不该采取暂停其社保定点资格方式。给医保患者 带来不便。
四、医疗保险组织机构的设置
1．医疗保险机构的设置和分布 （1）以地区为单位设置医疗保险机构
( 2 )以行业为单位设置医疗保险机构
Байду номын сангаас
德国医疗保险机构的设置和分布
全国性的 保险公司
可在全德开展业务的一些行业性的或综合性 的保险机构，如海员医疗保险公司、矿工医 疗保险公司
德国 法定 医疗 保险 公司
行会性的 保险公司
企业的医疗 保险公司
根据所从事的行业，在一定范围内组成独立 的医疗保险公司。目前德国约有100个此医 保公司
1.医疗保险组织机构含义
指在医疗保险活动过程中，具体负责承办医疗保险费用的 筹集、管理和支付等医疗保险业务的机构和组织，即医疗 保险系统中的保险人（insurer）。
2.医疗保险组织机构的地位
一是通过国家政府资金管理
（1）是医疗保险资金的控制者。
系统； 另一类是社会保障机构拥有
筹集、支付、管理、运营
深圳市社保局“暗访”被称“钓鱼”
深圳社保局聘请监督员假扮患者，持别人的医保卡 到医保定点医疗机构“看病”，通过“暗访调查”, 对核卡不严的医疗机构作出处罚,多家医保定点机构 因”不核卡”被处罚,包括取消定点资格。
深圳市社保局:为确保医保基金使用安全，帮助公众看 紧“钱袋子”。 “明察”和“暗访”是管理和监督的两 条重要渠道，社保工作人员“暗访”取证也在正常范畴。