院感持续质量报告本
项目手卫生依从性
部门院感科
负责人******
启用时间2011.04.01
2011年制
*******医院医院持续质量改进记录表
一、项目：手卫生依从性
二、与手卫生依从性有关的警讯事件：为乙型肝炎伴消化道大出血病人护理后未
及时洗手，就为其他病人进行护理操作。

三、成立改进小组
组长：何有才
成员：姜小红 郑水英戴奕仙 吴丽琴 陈琴芳
四、改进前现场调研
对2011年1月份手卫生情况进行抽查及登记，将结果统计如下： 1.注：
项目
时间
总检查数
护理病人之前及后未洗手
无菌操作前未洗手或操作后洗手不规范
脱手套后未洗手
护理不同 病人 后未洗手
不合格数
合格率
合格率 平均值
第一周 35 8 4 2 6 20 42,86% 43.85% 第二周 28 2 3 1 4 10 64.2% 第三周 20 1 4 1 3 9 55% 第四周
16
2
2
3
7
56.2 %
五、解析（鱼骨图） 手卫生依从性差原因分析
手卫生依从性
差
方法
制度
环境
人员
护士长监控欠有力,
管理上不够重视， 全员手卫生氛围不足
洗手设施不完
善 手卫生教育培训不足
手卫生用品取得欠方便
护理人员配备
不足
手卫生意识不强
未养成良好的 手卫生习惯
六、改进方案
1. 规范执行医院手卫生作业流程。

七、改进措施
1. 全民手卫生相关知识及作业流程培训（
2.1—2.28）
2.改进洗手设施，均为长柄龙头，每龙头备齐洗手液、擦手纸(2.1—2.15)
3.每床及每治疗车配备速干手消毒剂(2.1--2.15)
4.向院办申请增加护士人力配备，弹性排班(2.1—3.30)
5.全科室手卫生相关知识理论及操作考核(2.22—2.28)
6.院感质控员实时检查手卫生执行情况(2.1—3.30)
7.护士长每日暗访手卫生执行情况，总结问题所在，全科知晓并整改
(2.15—3.30)
八、改进后效果
对2011年2月1日至3月30日手卫生情况进行抽查及登记，将结果统计如下：
1.2011年2月至3月护士手卫生情况统计表
2.手卫生相关知识理论考试成绩：
3.手卫生操作考试成绩：
4.手卫生依从性持续质量改进前后
九、结论
1.手卫生依从性由原来的55.95%上升到91.57%；
2.手卫生培训规范化，作为每年新护士培训课程。