4、病床使用率高而周转次数低，说明病人住院时间长，慢性病人、重症病人所占比例较高，应在病人满意的前提下加大
治疗力度，在保证疗效的基础上动员病人及时出院，从而缩短平均住院日，加快周转，提高病床上作效率。
5、病床使用率、周转次数均低，提示科室床位未得到充分利用，部分病床和工作人员处于空闲状态，受病种的制约及季
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分述-医疗安全管理
医疗安全以核心制度建设和检查病历记录的形式来验证落实情况，从而进行管理。
无论是否节假日，为确保上级医师对下级医师的指导，科主任需要确保一线、二线、三线医生值班和排班（值班制 度）。科主任根据医生的职称、工作年限、擅长方向、技术能力等综合因素进行分组，组建技术团队。 手术科室的科主任落实手术分级管理制度，对手术医师进行分级授权，按照医生相应的级别匹配相应的手术级别， 严禁医师超范围手术；落实术前风险评估制度，充分评估手术风险；严格把握手术适应症，恰当选择手术方式；充 分做好术前准备，完善各种术前检查，控制好血糖血压水平，减少手术应激造成的术后症状加重；术中谨慎操作， 避免副损伤，术后仔细观察，及时发现和处理好并发症。 术中如有技术难度，科主任需及时到场接台处理，不得推诿。 每季度院科两级组织非计划再手术分析会，分析非计划再手术原因，制定改进措施，从而减少非计划再手术术后负 性事件发生，持续改进诊疗环节中医疗服务质量缺陷。 科主任对全科的医疗安全。 PS：卫生局在一年两次的医院质控检查中，大致分为七组：药师事组检查合理用药、输血组检查合理用血、病案质 控组检查病案质量和对评价医疗质量的医疗数据进行调查、护理组检查护理质量、院感组检查院感上报情况、核心 制度检查组检查核心制度执行情况，医疗安全组对手术分级管理制度的执行情况进行检查。
病床使用率和病床周转次数的高低。
1、如实际开放床位数、出院患者数、住院手术人次和病床周转次数呈增长趋势，平均住院日呈减少趋势，说明医疗业务
工作量呈发展态势；
2、平均住院日下降趋势缓慢说明平均住院日缩短瓶颈期。单纯依靠扩大规模不能满足社会就医需要，而应该加强科室内
涵建设，在确保医疗服务质量的同时，合理缩短平均住院日，如开展日间手术、加强临床路径管理（通过临床路径的管理，
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分述-病案终末质控流程
act 医 疗 质 量 结 果 管 理 ——管 理 病 案 质 量 医务处
了解月度质控报告内容 院例会通报质控报告 下发质控报告
质控科（组） Acti vi tyIn i ti a l
问题记录
终末质控
环节质控
每月10 日
汇总问题
提交月度质控报告
月度质控报告
临床科主任
住院医师 修改病历
医院质量管理体系介绍
1
目录
• 定义医院质量管理体系 • 医院质量管理体系分述 • 医院质量管理体系设计 • 附录-专业词汇表
2
定义医院质量管理体系
定义
• 对医疗核心（临床诊疗和 护理）流程和医疗辅助流 程进行全过程的质量考核 与监测；
• 不包括行政管理、财务管 理、后勤管理；
• 服务于医院中（科级）、 高（院级）管理层
签字接收质控报告
晨会公告 是否需要干预
是
约谈质控医师
约谈住院医师
否 评估改进结果
下月度质控报告
是否根据情况调整奖金分配比例 是
调整奖金分配比例 否
Acti vi tyFi n a l
6
分述-病案终末质控注意事项
终末质控病历抽取原则：
• 基于质控资源配备情况和管理力度，设置病历抽取规则（当月在院、出 院病人的百分比）
减少一些不必要、不合理的诊疗行为，增强诊疗活动的计划性与合理性，从而达到缩短平均住院日）、开展社区慢病管理、
开设家庭康复病床等。
3、病床使用率及周转次数均高，反映出床位满足不了病人需要，易出现病人因待床时间长而流失的现象，若病床使用率
及周转次数提高到一定限度，加床太多，则医疗质量会因种种因素的制约呈下滑趋势。
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分述-医疗质量指标考核与监测流程
act 医 疗 质 量 结 果 管 理——管 理 医 疗 质 量 监 测 指 标 院长 初审通过
同意修改方案
医务处主任 年初
制定临床科室综合目标考 核方案
下发考核方案
修订考核方案
临床科主任
是 否 同 意 方 案
不
同
意
同意
提出修改 建议
签订综合目标责 任状
病案室统计员
管理要素
• 工作量 • 工作效率 • 工作流程 • 工作质量
管理导向
• 结构（三级质控建立、制度建设） • 过程（环节质控） • 结果（终末质控）
管理标准
• 国际：IQIP、JCI、KTQ • 卫生行政部门：医疗质量管理
规范、三级综合医院评审标准 HQMS、DRGs等 • 行业协会：各专业质控标准
涵盖内容：药事管理、病案质量管理、合理用血管理、医疗质量与安全管理（手术患者安全机制核 查）、核心制度执行管理；护理质量管理、医院感染管理、技术授权和准入（新技术准入）等等；
断符合率、手术前后诊断符合率等；后者则主要包括治愈率、好转率、病死率、抢救成功率、无菌手术切口愈合甲级 率、无菌手术感染率，院内感染率、非计划再入院/再手术率等。 其中，管理层对评估工作效率的指标尤为关注。
指标分析：
病床使用率是说明病床的一般负荷状况 ; 病床周转次数是反映病床的工作效率；而出院者平均住院日的长短则直接影响到
病案首页
每月 10日
临床各科医疗质量数 据报表（床位占有 率、周转率等）
统计上月临床科医疗质量 数据
病房统计月报
汇总财务和医疗质量月报 报送医务处
门诊统计月报
月度院内业务情况 统计分析
确认报表内容
出入院患者统 计日报
查看月报内容 分析原因
晨会通报月报内容
需 干 预
通报干预策略
不
需
要
干Байду номын сангаас
预 实施干预策略
必须包括： • 住院4-10天的病历； • 每名医生的病历； • 重点类型的病历如手术、死亡、输血等。
• 干预途径：管理层通过查看病案质控报告反馈的问题及其医生频次分布，进行监督干预。 • 干预手段：诫勉谈话、科室通报批评、奖金分配比例调整。
院级质控力度较大， 科级质控力度较小，关注点一般为病案首页；
节性因素的影响较大，科室要注意提高医疗技术水平及服务质量，改善病房环境，以吸引病人。
6、病床使用率低而周转次数高，说明出院者平均住院日较短，病床周转快，表明床位周转次数达到标准。而使用率较低，
病床未得到有效利用，供大于求，造成资源的浪费。科室应避免为追求达到病床周转标准而不顾病人实际情况动员病人出
院。
评估干预效果
下发汇总月报
Acti vi tyFi n a l
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分述-医疗质量指标考核与监测指标分析
医疗质量监测指标包括：
• 工作效率指标（平均住院日、病床使用率、病床周转次数等、日平均使用病床数）； • 工作量指标（门急诊人次、出入院患者人数、手术例数、检查检验人次）； • 工作质量指标分为诊断质量指标和治疗质量指标，前者主要包括入院与出院诊断符合率、三日确诊率、临床与病理诊