4、氯胺酮 、
唯一增加脑血流和脑代谢的静脉麻醉药 脑血管对PaCO 脑血管对PaCO2反应性增加 扩张脑血管，增加 扩张脑血管，增加ICP 不适合ICP升高或顺应性降低的神经外科病人 升高或顺应性降低的神经外科病人 不适合
㈡
吸入麻醉药
均扩张脑血管， 均扩张脑血管，CBF、ICP增加 、 增加 氟烷＞恩氟烷＞氧化亚氮＞异氟烷、 氟烷＞恩氟烷＞氧化亚氮＞异氟烷、七氟烷 抑制脑血管自动调节，干扰对 抑制脑血管自动调节，干扰对CO2的反应 氟类降低脑代谢， 氟类降低脑代谢，N2O增强脑代谢 增强脑代谢
药物降颅压
3、肾上腺皮质激素 、 加强血脑屏障功能，降低毛细血管通透性， 加强血脑屏障功能，降低毛细血管通透性，减少脑脊 液产生。 液产生。 首选； 首选；地塞米松 10~30mg 或氢化可的松 100~300mg 预防作用强， 预防作用强，早期或术前应用效果好
药物降颅压
4、高张液体 、 7.5%氯化钠和 的羟乙基淀粉混合液 氯化钠和6%的羟乙基淀粉混合液 氯化钠和 特点:晶体、 特点 晶体、胶体渗透压均高 晶体 5、白蛋白 、
三联症：头痛、喷射性呕吐、 三联症：头痛、喷射性呕吐、视神经乳头水肿 分级： 分级： 轻度 中度 重度 ICP 15~20 mmHg ICP 20~40 mmHg ICP ＞40 mmHg
颅内高压的常见原因
㈠ 颅内因素
颅内占位性病变：出血、血肿、肿瘤、 ⑴ 颅内占位性病变：出血、血肿、肿瘤、脓肿 ⑵ 脑组织体积增加：创伤、炎症、中毒、脑缺血 脑组织体积增加：创伤、炎症、中毒、 缺氧 脑脊液循环障碍： ⑶ 脑脊液循环障碍： 脑脊液分泌 循环通路阻塞 蛛网膜绒毛吸收障碍 脑脊液 ICP 脑水肿、血流量 脑水肿、
分析
25min后手术开始，BP160/110mmHg，HR：75次/分，静注芬太尼 0.1mg，异氟烷吸入浓度调至2.5%，血压维持在110/70mmHg， HR100次/分。
此时麻醉深度是否适宜？
需要警惕什么？
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分析
手术开始25min，血压突然下降，65/40mmHg，HR130次/分，静注麻 黄素10mg无效，加快补充胶体速度，1min后再次静注麻黄素20mg， 仍然无效，紧急申请 输血，多巴胺静脉持续输注速度达约 20µg/kg/min，效果不佳，袖带测不到血压。10min后出现心搏骤停， 开始CPCR。
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病Hale Waihona Puke 分享开放静脉输液通路后静注丙泊酚120mg， 芬太尼0.2mg，维库溴铵8mg，辅助-控制 通气，3min后行气管插管并固定于适宜深 度，机械通气，吸入异氟烷2%维持麻醉。 BP: 141/90mmHg，HR: 83次/分， PETCO2:30mmHg
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病例分享
25min后手术开始，BP160/110mmHg，HR：75次/分， 静注芬太尼0.1mg，异氟烷吸入浓度调至2.5%，血压维持 在110/70mmHg，HR100次/分。 手术开始25min，血压突然下降，65/40mmHg，HR130 次/分，静注麻黄素10mg无效，加快补充胶体速度，1min 后再次静注麻黄素20mg，仍然无效，紧急申请输血，多 巴胺静脉持续输注速度达约20µg/kg/min，效果不佳，袖 带测不到血压。10min后出现心搏骤停，开始CPCR。
CBF与以下因素有关： 与以下因素有关： 与以下因素有关 ①脑灌注压（CPP）和脑血管阻力 脑灌注压（ ） CPP=MAP-ICP ）＞30~40mmHg CBF ②颅内压（ICP）＞ 颅内压（ ）＞ 缺氧、 ③化学调节 缺氧、PaCO2 CBF
脑血流
脑代谢
高代谢 脑是机体代谢率最高的器官，其耗氧 脑是机体代谢率最高的器官， 量占全身的20%。 。 量占全身的 氧和能量储备不足
头部为重点降温，温度 头部为重点降温，温度32~350C 降温前予冬眠药抑制御寒反应
颅内高压的处理
3、脑室外引流 、
严重急性脑外伤， 小时内进行 严重急性脑外伤，72小时内进行 引流管高度≮180~200mm 引流管高度≮
4、体位 、
头高足低位
麻醉药对脑血流、 麻醉药对脑血流、脑代谢和颅内压的影响
颅内高压的常见原因
㈡ 颅外因素
颅腔狭小：先天性狭颅症、 ⑴ 颅腔狭小：先天性狭颅症、颅底陷入症 动脉或静脉血压持续升高、恶性高热、 ⑵ 动脉或静脉血压持续升高、恶性高热、输血输 液过量等。 液过量等。 胸腹内压长时间升高：长期正压通气、 ⑶ 胸腹内压长时间升高：长期正压通气、腹腔巨大 肿瘤 医源性体位不当（头低）、缺氧、 ）、缺氧 ⑷ 医源性体位不当（头低）、缺氧、CO2蓄积使 ICP升高；药物 升高； 升高
㈠静脉麻醉药 1、巴比妥类 、 降低脑代谢 增加脑血管阻力 CBF 保护缺血缺氧的脑组织
2、依托咪酯 、
脑血流 脑代谢 ICP
早期
3、丙泊酚 、
降低脑血流、 降低脑血流、脑氧耗 降低或不改变ICP，降低MAP或 降低或不改变ICP，降低MAP或CPP 抑制兴奋性氨基酸释放， 抑制兴奋性氨基酸释放，保护脑缺血再灌注损伤 靶控输注是神经外科较理想的麻醉维持药
颅内高压的处理
基本原则： 基本原则：
慢性颅高压： ① 慢性颅高压：对因治疗 严重颅高压：采取紧急措施， ② 严重颅高压：采取紧急措施，维持循环稳定和 呼吸通畅。 呼吸通畅。 掌握降颅压时机：急性颅脑外伤未手术者， ③ 掌握降颅压时机：急性颅脑外伤未手术者，盲 目降颅压可使颅内血肿迅速扩大或再出血， 目降颅压可使颅内血肿迅速扩大或再出血， 加剧ICP升高，甚至死亡。 升高，甚至死亡。 加剧 升高
颅脑手术麻醉的注意事项
特别提醒： 特别提醒：
去极化肌松药： 去极化肌松药：琥珀胆碱
高K+
分析
男性患者，32岁，体重约60kg。因“外伤致颅内巨大血肿 ，脑疝”，拟急诊全麻下行开颅血肿清除术。检查未发现 胸腹部损伤。既往体格健康，无过敏史，无麻醉手术史。 入手术室已处于昏迷状态，Bp:168/109mmHg，HR:47次/ Bp:168/109mmHg HR:47次 瞳孔散大，直径6mm，右侧瞳孔 分，SpO2 95%。左侧瞳孔散大 瞳孔散大 4mm，听诊心脏无杂音，双肺呼吸音清晰对称。急诊血常 规检查Hb:132g/L。CT示左额颞硬膜下血肿约500ml，中线 严重向右偏移
神经外科急诊麻醉病例讨论
----神经外科麻醉与颅内压
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病例分享
男性患者，32岁，体重约60kg。因“外伤致颅内巨大血肿 ，脑疝”，拟急诊全麻下行开颅血肿清除术。检查未发现 胸腹部损伤。既往体格健康，无过敏史，无麻醉手术史。 入手术室已处于昏迷状态，Bp:168/109mmHg，HR:47次/ 分，SpO2 95%。左侧瞳孔散大，直径6mm，右侧瞳孔 4mm，听诊心脏无杂音，双肺呼吸音清晰对称。急诊血常 规检查Hb:132g/L。CT示左额颞硬膜下血肿约500ml，中线 严重向右偏移
㈡ 选择合适的呼吸方式
一般采用机械控制呼吸，适当过度通气 一般采用机械控制呼吸，
时机的掌握
需保留自主呼吸者应及时扶助呼吸
颅脑手术麻醉的注意事项
㈢ 控制性低血压和低温技术的应用
控制性低血压可减少手术出血， 控制性低血压可减少手术出血， 提供清晰术野，应用广泛。 提供清晰术野，应用广泛。
颅脑手术麻醉的注意事项
㈣ 特殊体位
防止气管导管脱出 坐位可能形成气栓： 坐位可能形成气栓：适当提高液体量和 采用正压通气
颅脑手术麻醉的注意事项
㈤ 输血输液
积极备血输血 监测出入量、血压、CVP、尿量 监测出入量、血压、 、 调整输液种类和速率
颅脑手术麻醉的注意事项
㈥ 加强麻醉期间的监测
血压、 血压、ECG、SpO2、CVP、 、 、 ICP、EtCO2、吸入麻醉药浓度 、
颅内高压的处理
㈡ 生理性降颅压措施
1、过度通气 、 PaCO2 脑血流
注意：维持 注意：维持PaCO2 25~30 mmHg ≮25mmHg 每次时间＜ 或间断过度通气 每次时间＜1h或间断过度通气
颅内高压的处理
生理性降颅压措施
2、低温疗法 、
脑代谢率 低温 脑血流量 脑细胞通透性
脑氧耗 脑容积 脑水肿 ICP
颅内高压的处理
㈠ 药物降颅压
1、渗透性脱水剂 、 提高血浆渗透压，多余水分进入血管，经肾排出。 提高血浆渗透压，多余水分进入血管，经肾排出。 20%甘露醇，0.5g/kg，必要时 甘露醇， 甘露醇 ，必要时6~8h重复 重复 2、袢利尿剂 、 抑制髓袢对原尿的回吸收，肾小管尿液增加。 抑制髓袢对原尿的回吸收，肾小管尿液增加。 呋噻米， 呋噻米，20mg，必要时可重复。 ，必要时可重复。 易引起电介质紊乱。 易引起电介质紊乱。
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分析
开放静脉输液通路后静注丙泊酚120mg，芬太尼0.2mg，维 库溴铵8mg，辅助-控制通气，3min后行气管插管并固定于 适宜深度，机械通气，吸入异氟烷2%维持麻醉。 BP: 141/90mmHg，HR: 83次/分，PETCO2:30mmHg
这时需要做什么？ 异氟烷吸入浓度是否适宜？
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疑问？ 疑问？
“平稳” 的状况为什么突然急转直下，而 且愈演愈烈？ 这到底是什么原因导致的？ 是否有办法避免这样的结果？
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脑血流、 脑血流、脑代谢和颅内压
脑血流（ 脑血流（CBF） ） 指单位时间内单位质量脑组织的血液灌注量。 指单位时间内单位质量脑组织的血液灌注量。
高血流灌注 脑血管自动调节机制
颅内压（ 颅内压（ICP） ）
影响因素： 影响因素： ⑴PaCO2：25~100mmHg PaCO2 ⑵ PaO2： ＜50mmHg ： ⑶MAP：50~100mmHg ： ⑷其他：T、CVP、机械通气 其他： 、 、 ICP ICP
颅内高压
正常平卧： 正常平卧：ICP=5~15 mmHg 颅高压： 颅高压： ICP ＞15 mmHg