连续性血液净化治疗 常用技术及其护理
成莉莉
1 概念及简史 2 应用指征及临床应用 3 治疗模式及其原理 4 治疗中的观察及护理 5 常见报警及处理
概念
连续性
C
Continuous
R Renal
替代
CRRT
R Replacement
T Therapy
肾脏 治疗
所有缓慢、连续性清除水分和溶质的治疗总称
CRRT的原理－CAVHD/CVVHD
（三） 连续性动(静) -静脉血液透析 (CAVHD及CVVHD)
原理 ：主要依赖于弥散及少量对流清除溶 质。对小分子的清除率优于CVVH，适用于高分 解代谢的肾衰患者，可维持血尿素氮在 25mmol/L以下，而且滤器寿命较长。
CRRT的原理－CAVHD/CVVHD
CRRT的原理－－CPFA
病人体内
血浆分离器
静脉端
动脉端 滤 过 液
CPFA模式图
血浆吸附器
物品准备----机 器
Diapact CRRT(B．Braun)
物品准备----机 器
KM-8900（日本，日科公司）
物品准备----机 器
Prismaflex(Hospal，Lyon，
瑞典)
物品准备----机 器
❖ 在高危患者及合并有凝血机制障碍的患者可采用无肝素抗 凝法行CRRT。首先用含肝素5000/L的等渗盐水预充滤器 和管路，浸泡15-30min，CRRT前用等渗盐水冲洗滤器及 血液管路。血流量维持200-300ml/min，每15-30min盐水
冲洗滤器，同时关闭血液通路，适当增加超滤去除额外冲 洗液。
CVVHDF
50-200
50-200
50-200
--
10-20
10-20
12-36 8-25
14-36 2-4
20-40 8-12
+++ 高通量 需要 对流 清除较大分子
-低通量 无 弥散 清除小分子
+++ 高通量 需要 对流+弥散 清除中小分子
治疗模式选择
血浆分离器流速 （ml/min）
单重血浆置换 （SFPP)
80-150
双重血浆置换 (DFPP)
80-100
血浆吸附(PA) 50-80
全血灌流(HP) --
血浆成分分离器
--
25-30
--
--
流速（ml/min）
通过吸附器流速
--
（ml/min）
--
25-50
100-200
抗凝方案
同
同
同
同
需要补充血浆
是
否
--
--
清除形式
“广泛清除型” “保留白蛋白型” “分子筛或免疫” “非特异性吸附”
保持合适的静脉壶血液平面
保持合适的静脉壶平面对预防体外循环的凝血有一定的作用， 建议静脉壶平面保持2/3水平
避免空气进入循环管路
及时更换置换液、透析液等，在用等渗生理盐水冲洗管路时 应尽量避免和减少人为的空气进入而增加滤器凝血的机会
及早发现凝血的征兆
如发现动静脉压高、跨膜压高、滤器颜色变黑或变深时，提 示凝血的可能，可追加抗凝剂、定时用生理盐水冲洗透析器或 泵前滴注小剂量肝素
透析液
泵 血滤器
动脉（CAVHD）
静脉引出 (CVVHD)
滤出液
透析液
CAVHD/CVVHD模式图
静脉端
CRRT的原理－CAVHD/CVVHD
（三） 连续性动(静) -静脉血液透析 (CAVHD及CVVHD)
2 .CVVHD 标准 ①应用低通量透析器； ②静脉留置单针双腔导管建立血管通路； ③透析液逆向输入； ④借助血泵驱动血液循环； ⑤Qb:50～200ml／min；透析液流量 Qd：10— 20 ml／min。
PTT/ACT 抗Xa活性
PTT/ACT
PTT/ACT 血栓弹力图
严密观察病情变化
常见并发症的观察
出血
凝血
感染
出血的观察及处理
主要原因
体外循环中抗凝剂的应用
观察内容
加强各种引流液、大便颜色、伤口渗血等 情况的观察
预防
及早发现出血并发症，通知医生及时调整 抗凝剂的用量或改用其他抗凝方法
凝血的监测及预防
泵
血滤器
动脉（CAVHD） 静脉引出(CVVHD)
滤出液
CAVHDF/CVVHDF模式图
置换液
透析液
静脉端
CRRT的原理－CAVHDF/CVVHDF
(四）连续性动(静) -静脉血液透析滤过 (CAVHDF与CVVHDF)
2、标准 ①静脉留置单针双腔导管建立血管通路； ②借助血泵驱动血液循环；
Qb:100—200 ml／min；Qf:8—15 ml／min； Qd：20—40mL／min。
(四）连续性动(静) -静脉血液透析滤过 (CAVHDF与CVVHDF)
1、原理：通过弥散和对流的方式清除溶质， CVVHDF也是在CVVH的基础上发展起来的，溶质清除 率增加40％；常采用50％的置换液和50%透析液的 配比方式，置换液多采用后稀释的输注方式补入。
CRRT的原理－CAVHDF/CVVHDF
各种抗凝方法及其特点
抗凝方法
优点
不足
肝素
抗凝效果好
出血、血小板 减少症
低分子肝素
降低血小板减 少症
出血
局部肝素化＋鱼精 蛋白中和
减少出血
枸橼酸
出血危险性最 代谢失调，需
小
特殊透析液
前列腺环素
降低出血危险 严重高血压
无抗凝，定时盐水冲洗 无出血危险
虑过膜凝血
功效
良好 良好
良好
特好 不足 不足
监测指标
CRRT的原理－HP
（五）血液灌流(HP)
（1）原理：通过灌流器中吸附剂吸附毒物、药 物、代谢产物，达到清除这些物质的一种血液净 化治疗方法或手段。
pumch icu wanghao
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CRRT的原理－HP
血流
活性炭
血流
CRRT的原理－CAVHDF/CVVHDF
（五）血液灌流(HP)
2、标准 ①静脉留置单针双腔导管建立血管通路； ②借助血泵驱动血液循环；
血浆置换法
血浆清除法
特定吸附
毒素法
血液净化溶质清除原理
❖超滤 ❖弥散 ❖对流 ❖吸附
pumch icu wanghao
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超滤
❖超滤
▪ 跨膜压(TMP)作用下溶剂从压力高的一侧向 压力低的一侧移动
▪ 主要用于清除水分
对流
对流作用使溶质随血流移动，即“溶剂拖移”
弥散
溶质从高浓度区域向低浓度区域扩散
连续性血液透析滤过
HP
血液灌流
PF 血浆置换
CPFA 连续性血浆滤过吸附
SCUF 血流量（ml/min） 50-100
透析液流量
--
（ml/min）
清除率（L/min）
超滤率（ml/min） 2-5
中分子清除力 血滤器 置换液 溶质转运方式 有效性
+ 高通量 无 无 清除液体
治疗模式选择
CVVH
CVVHD
Qb:100—200 ml／min；流速越快吸附率越低 ，灌流时间越长，反之，流速越慢吸附率越高 ，灌流时间越短。 ③常用吸附剂有以下几种： 活性炭、 树脂、免
疫吸附剂
CRRT的原理－－PE
（六）血浆置换(PE)
1、原理:通过血浆分离器将患者的血浆和血 细胞分离，弃掉含有治病因子的血浆，同时补充 等量置换液（通常采用新鲜冰冻血浆、普通血浆 或白蛋白），从而达到治疗疾病的目的。
Prisma(Hospal，Lyon，瑞典)，
肝素抗凝法
全身肝素化抗凝法：
肝素抗凝仍是CRRT中最常见的 抗凝法，常用剂量为首次剂量 20u/kg，维持量为5-15u/kg.h,或 500u/h
肝素抗凝法
无肝素抗凝法：
首先用含肝素5000/L的等渗盐水预 充滤器和管路，浸泡15-30min， CRRT前用等渗盐水冲洗滤器及血液 管路。每15-30min盐水冲洗滤器， 同时关闭血液通路，适当增加超滤去 除额外冲洗液。
肝素泵
CAVH模式图
取样口 滤过液
CRRT的原理－CAVH/CVVH
（二） 连续性动-静脉血液滤过(CVVH)
2、 标准： ①应用高通量血液滤过器； ②血流量(Qb)：50-200 ml／min；超滤率(Qf)：8-12 mi ／min；
③置换液流量（Qf）：常规 置换液1-2L／h（低于血流 量的30％；超滤率为25ml／（㎏.h），高容量的血液滤 过超滤率为35ml／（㎏.h），甚至可高达45ml／（㎏.h ）。
概念
连续性
C Continuous
B Blood
血液
p purification
CBP
净化
CRRT应用指征
急性肾损害是CRRT的最重要的指征
肾脏疾病 一般认为，在严重的急性肾损害
应
指征
患者中应当进行肾脏替代治疗， 应当早期进行治疗。
用
指
目前尚无确定的CRRT非肾脏病指征。
征
CRRT对于中毒、心衰、ARDS及儿童心
CRRT的原理－－PE
CRRT的原理－－PE
（六）血浆置换(PE)
2、标准 ：血流量一般在100-150ml／min， 血浆容量（PV）的估算： PV=（1-Hct） (b+cw) Hct:血细胞比容 ，W：体重（Kg），b：常数 男性1530，女性为864 ，c:常数男性为41，女 性为47.2
脏手术后、败血症及全身性炎症可能