（必填）
15xxxxxxxxx
个人电话
0750-xxxxxxx
通讯地址
江门市xx区xx镇……
邮编
xxxxxx
操作资格
认定种类
新
申
请
申请作业类别
详见备注
申请作业项目
详见备注
复审换证
申请作业类别
详见备注
申请作业项目
详见备注
初次领证日期
2010年10月10日
上次复审日期
2016年10月10日
证书编号
按原证面填写
○自取
○邮寄(到付）
邮寄地址：邮政编码：
收件人：联系方式（必填）：
广东省特种作业操作证核发申请表（样板）
填表时间：2017年11月11日
姓 名
王五
性 别
男
照片
出生年月
xxxx年xx月
身份证号
440xxxxxxxxxxxxxxx
文化程度
初中
身体状况
合格
单位全称
按实际填写，没有填“无”
单位电话
选填
个人手机
原发证机关
按原证面填写
从事特种作业以来是否有违章违法责任事故记录或拒绝、阻碍安全生产监管监察部门监督检查的情形。
否
本人保证本次申请所填写内容和提交的材料真实。
签 字：（申请人签名）
日 期：2017年11月11日
具备安全培训条件的生产经营单位或培训机构意见：
初训、复训的此处必须有章
机构印章
2017年11月11日
广东省特种作业操作证核发申请表
填表时间： 年 月日
姓 名
性 别
照片
出生年月
身份证号
文化程度
身体状况
单位全称
单位电话
个人手机
（必填）
个人电话
通讯地址
邮编
操作资格
Байду номын сангаас认定种类
新
申
请
申请作业类别
申请作业项目
复审换证
申请作业类别
申请作业项目
初次领证日期
上次复审日期
证书编号
原发证机关
从事特种作业以来是否有违章违法责任事故记录或拒绝、阻碍安全生产监管监察部门监督检查的情形。
单位意见：（是否属于中央驻粤和省属企业，以上信息是否真实以及是否同意申请人的申请。无从业单位的无须填写）
单位印章或主要负责人签字：（签名或盖章）
2017年11月11日
请选择证书送达方式（请在○上打“√”）：注意此处不能留空
○自取
○邮寄(到付）
邮寄地址：江门市xx区xx镇……邮政编码：xxxxxx
收件人：王五联系方式（必填）：15xxxxxxxxx
备注：按照《特种作业人员安全技术培训考核管理规定》（国家安全生产监管总局令 第30号）的规定，特种作业类别和作业项目如下表，请按照该表填写（江门一般只开展前四个作业类别的考试，有部分类别因江门不考核，故未列出）。
作业类别
作业项目
电工作业
高压电工作业
低压电工作业
电力电缆作业
继电保护作业
电气试验作业
防爆电气作业
焊接与热切割作业
熔化焊接与热切割作业
压力焊作业
钎焊作业
高处作业
登高架设作业
高处安装、维护、拆除作业
制冷与空调作业
制冷与空调设备运行操作作业
制冷与空调设备安装修理作业
金属非金属矿山安全作业
金属非金属矿井通风作业
尾矿作业
金属非金属矿山安全检查作业
金属非金属矿山提升机操作作业
金属非金属矿山支柱作业
. .
本人保证本次申请所填写内容和提交的材料真实。
签 字：
日 期： 年 月 日
具备安全培训条件的生产经营单位或培训机构意见：
机构印章
年 月 日
单位意见：（是否属于中央驻粤和省属企业，以上信息是否真实以及是否同意申请人的申请。无从业单位的无须填写）
单位印章或主要负责人签字：
年 月 日
请选择证书送达方式（请在○上打“√”）：